湖南省病例书写规范血液净化知情同意书_血液净化病历书写规范
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血液净化知情同意书
医院
血液净化知情同意书
住院号：
姓名性别年龄病室床号
临床诊断
需要进行血液净化治疗。
血液净化可能发生如下一些风险，具体的治疗根据不同患者的情况有所不同。
1、任何所用药物都可能产生不良反应，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休
克，甚至危及生命。
2、此治疗可能发生的风险：
（1）血流动力学不稳定，如低血压、心律失常和心力衰竭等。
（2）凝血功能障碍，红细胞及血小板破坏。
（3）出血，如脑出血、有创伤口出血、血肿等。
（4）感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染。
（5）气栓、血栓。
（6）管路、滤器破损。
（7）过敏。
（8）低体温。
（9）营养物质丢失。
（10）失衡综合征（脑病）。
（11）病情不好转及其他难以预料的意外。
3、对于患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或者有吸烟、酗酒史的患者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血
管意外，甚至死亡。
4、其他。
对上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担由此
而带来的各种风险。
患者或法定代理人签名医师签名与患者本人关系上级医师签名年月日时分年月日时分
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