胆管结石讲义_胆管结石概述
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胆管结石 掌握：定义，临床表现，护理措施，健康教育 熟悉：病因，处理原则，护理诊断 了解：分类，解剖，检查
胆石症定义
胆石症，指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病
近年来随着生活水平的提高，人们饮食结构发生变化，胆石病的发病特点也发生了改变。胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。胆固醇结石以城市高于农村，胆管结石则为农村高于城市
胆石的分类
按结石化学成分分类
• 胆固醇结石 • 胆色素结石 • 混合型结石
按结石所在部位分类
• 胆囊结石 • 肝外胆管结石 • 肝内胆管结石
解剖
胆道系统起于肝内毛细胆管,开口于十二指肠乳头,分为肝内胆管和肝
外胆管两部分.1,肝内胆管
起自毛细胆管,汇集成小叶间胆管,肝段肝叶胆管和肝内左右肝管,其行径与肝内门静脉和肝动脉分枝伴行,三者被包绕在结缔组织内,称为Glion系统。肝内左右肝管为一级支，肝叶胆管为二级枝，肝段胆管为三级枝。
2肝外胆道 包括肝外胆道（肝外左胆道，肝外右胆道，肝
总管，胆总管）和胆囊
（1）肝外左，右肝管 ：左肝管稍长，约为14.9mm，位 于
肝门部横沟内:右肝管较短,约为8.8mm：正常人的左右肝管直径约为3.3-3.5mm。右肝管与肝总管夹 角为129度，左肝管与肝总管夹角约为100度，此
解剖结构是肝左叶胆管结石及残余结石较多的原
因之一
（2）肝总管：左右肝管在肝门处呈Y型会合成肝总
管
（3）胆总管：由肝总管和胆囊管在肝十二指肠韧带内汇合而成，向下与胰管相会合。全长约 7～ 9cm,直径 0.6～
0.8cm分为四段：
1、十二指肠上段
2、十二指肠后段
3、胰腺段
4、十二指肠壁内段。胆总管起始段位于十二指肠上部上方，在肝十二指肠韧带内，然 后居十二指肠上部后方，再向下，在胰头与十二指肠降部之间或经胰头之后，最后斜穿 十二指肠降部后内侧壁中，在此处与胰管汇合，形成略膨大的肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。在肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌包绕。在胆总管与胰管的末段也均有少量平滑肌包绕，分别称胆总管括约肌和胰管括约肌。肝胰壶腹括约肌保持收缩状态，由肝分泌的胆汁，经肝左、右管、肝总管、胆囊管进入胆囊贮存；进食后，尤其进高脂肪食物，胆囊收缩，肝胰壶腹括约肌舒张，胆囊内的胆汁经胆囊管、胆总管排入十二指肠
（4）胆囊：胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约8～12cm，宽
3～5cm，容量约为30～60ml。胆囊内面以粘膜覆盖，有发达的皱襞。胆囊收缩排空时，皱襞高大而分支；胆囊充盈时，皱臂减少变矮。粘膜上皮为单层柱状。细胞游离面有许多微绒毛，胞质内线粒体和粗面内质网较发
达，顶部胞质内可见少量粘液颗粒。固有层为薄层结缔组织，有较丰富的血管、淋巴管和弹性纤维。皱壁之间的上皮常向固有层内延伸，形成深陷的粘膜窦。类似粘液腺，可分泌粘液。肌层较薄，肌纤维排列不甚规则，有环行、斜行、纵行等。外膜较厚，为疏松结缔组织，含血管、淋巴管和神经等，外膜表面大部覆以浆膜
胆囊管连接胆囊，肝胆管和总胆管，胆囊通过胆管与总胆管相连，其粘膜有许多螺旋形皱襞，粘膜的单层柱状上皮内散在少量杯状细胞。固有层内有粘液腺，肌层较厚，以环行为主。
肝产生的胆汁经肝管排出，一般先在胆囊内贮存，胆囊腔的容积约40～70ml。上皮细胞吸收胆汁中的水和无机盐（主要是Na+），经细胞侧面的质膜转运至上皮细胞间隙内，间隙的宽度可因吸收液体的量而变化，吸收的水和无机盐通过基膜进入固有层的血管和淋巴管内。胆囊的收缩排空受激素的调节，进食后尤其在高脂肪食物后，小肠内分泌细胞分泌胆囊收缩素，经血流至胆囊，刺激胆囊肌层收缩，排出胆汁[2]。
病因
肝外胆管结石
原发性结石
与胆汁淤滞、胆道感染、胆道异物、胆管解剖变异等因素有关
继发性结石
胆囊结石或肝内胆管结石排入胆总管内引起
肝内胆管结石
主要与胆道感染、胆道寄生虫、营养不良等有关
由于胆管解剖位置的原因，左侧结石比右侧多见
临床表现
腹痛：胆绞痛、放射痛、上腹部隐痛
右上腹触及肿大而有触痛的胆囊，右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张 黄疸（Mirizzi综合征）米里齐综合征
30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术时发现的结石称为静止性结石
胆道疾病的特殊检查和护理
超声检查
B检查
诊断胆道疾病的首选方法
超声内镜（EUS）
不受胃肠道气体影响，准确率高，并可进行活检 放射学检查
（1）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）
检查前准备
禁食6～8h 检查开始前15～20min肌内注射地西泮5～10mg、山莨菪碱10mg及哌替啶50mg 检查后护理
观察病人体温、腹部体征及有无消化道出血的症状 至少禁食2h，监测血清淀粉酶
鼻胆管引流者观察引流液的颜色、量和性状 遵医嘱预防性应用抗生素
（2）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经皮肝胆管引流（PTBD）
检查前准备
术前1日晚口服缓泻剂或灌肠，术前禁食4～6h 检查开始前做碘过敏试验并排空膀胱 检查后护理
平卧4～6h，24h内卧床休息 禁食2h 严密观察生命体征、腹部体征 保持引流管道的通畅
遵医嘱应用抗生素及止血药 磁共振胰胆管造影（MRCP）
无创、胆道成像完整，可替代PTC和ERCP 胆管造影
了解胆道有无残余结石、异物及通畅情况 了解胆总管与肠吻合口是否通畅
胆道镜检查
术中胆道镜
了解胆管内病变以决定是否探查胆道 术后胆道镜
检查后观察有无发热、恶心、呕吐、腹泻和胆道出血等 检查后观察有无腹膜炎体征，及时发现
处理原则
肝外胆管结石手术方式
胆总管切开取石、T管引流术
胆肠吻合术
常用胆总管空肠Roux-en-Y吻合术 Oddi括约肌切开成形术
微创外科治疗
ERCP同时行内镜括约肌切开（EST）、鼻胆管引流、胆道镜取石等
肝内胆管结石手术方式
肝切除术
最常用 胆管切开取石术
胆肠吻合术
多采用肝管空肠Roux-en-Y吻合术 肝移植术
常见护理诊断/问题
急性疼痛
与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关 体温过高
与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关
营养失调
低于机体需要量与疾病消耗、摄入不足及手术创伤等有关
有皮肤完整性受损的危险
与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经末梢有关
潜在并发症
出血、胆瘘、感染等
护理措施术前护理病情观察出现寒战高热、腹痛、黄疸等情况应考虑发生急性胆管炎缓解疼痛胆绞痛时禁用吗啡降低体温营养支持饮食原则低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食肠外营养支持营养补充纠正凝血功能障碍维生素肌内注射保护皮肤完整性术后护理病情观察监测生命体征观察腹部体征及各种引流情况术前有黄疸者观察大便颜色并监测血清胆红素变化营养支持术后禁食期间通过肠外营养途径补充饮食恢复原则无脂流质逐渐过渡至低脂饮食
管护理
妥善固定
观察记录引流胆汁的颜色、量和性状保持引流通畅，防止扭曲，定时挤压预防感染
拔管：术后日，夹管试验成功后经管作胆道造影，再
予拔管或作其他处理饮食指导尽量减少脂肪、特别是动物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，尽可能地以植物油代替动物油限制鱼子、各种蛋类的蛋黄及各种食肉动物的肝、肾、心、脑等胆固醇含量高的食物增加鱼、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等富含优质蛋白和碳水化合物的食品食用量，以保证热量供应，从而促进肝糖元的形成，保护肝脏 多吃西红柿、玉米、胡萝卜等富含维生素的食物，以保持胆囊上皮细胞的健全，平时可多饮新鲜蔬菜或瓜果汁，如西瓜汁、橘子汁、胡萝卜汁等，并增加饮水、吃饭的次数和数量，以增加胆汁的分泌与排泄，减轻炎症反应和胆汁淤积 避免进食难以消化的食物，戒烟酒及少食辛辣刺激性食物、浓烈调味品，如芥末油等，以免刺激胃肠道，增加胃肠道负担诱发或加重病情用药管道指导坚持遵医嘱按时服药对带管出院的患者进行管护理指导（穿衣、沐浴、活动、更换引流袋），避免管阻塞、脱出及胆道逆行感染。周后复查如出现腹痛、发热、黄疸等不适须马上来医院就诊，腹痛时勿乱用止痛剂，以免误诊，定期复诊休息活动注意休息，避免剧烈活动，劳逸结合坚持锻炼身体，避免终日静坐少动，可增强胆囊舒缩功能，降低胆固醇及疏通胆道调节情绪，心情愉快，起居要有规律，不要着凉
• 健康教育
