破产债权申报书_破产清算债权申报书

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债权申报书

申报人(债权人)： 法定代表人（负责人）：

联系地址： 联系电话： 传真：

被申报人（债务人）：东莞市新世界佰金翰娱乐服务有限公司

申报债权数额：共计为人民币 元 其中，（1）人民币

元;美元 元；港币 元

（按清算裁定受理之日(2014年12月20日)美元汇率中间结算价;港币汇率中间结算价 进行结算，共计人民币 元）（2）其中有担保的债权为人民币

申报事实和理由：

元。

特此申报。

此致

申报人（签署）：

二○一五年 月 日

附：1债权人营业执照证复印件

2法定代表人身份证明及法定代表人身份证复印件 3委托书及受托人身份证复印件

4债权产生（发生、存在）的有关证据、证明材料