吸烟调查问卷_关于吸烟的调查问卷

吸烟调查问卷由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“关于吸烟的调查问卷”。

吸烟调查问卷

为了解大学生吸烟状况，采取必要的干预措施，达到促进健康的目的，开展本次调查，诚望你的支持！请按问题要求如实填写（在相应的选项前打勾）。调查问卷共4页，请勿漏填。再次感谢您的支持，谢谢合作！

1.出生年月

年

月

民族

2.家庭住址

①城市

②农村

③城镇

3.职业： 相关问题：

1.你是否吸烟或曾经尝试过吸烟甚至只是一根烟？(选择“否”则跳到问题16)

①是

②否

2.当你最初尝试吸了一根香烟是在什么时候?

①初中前

②初中

③高中

④大学

⑤工作后

3.在过去 30 天(一个月)里, 有多少天你在吸烟?（选择“①”则跳到问题7）

①0天 ②1 到5 天 ③6 到 10 天

④11 到20 天

⑤20 到29 天

⑥整30 天 4.在过去 30 天(一个月)里, 通常你一天吸几根?

①比一根香烟少

②一根香烟 ③2 到 5根香烟

④6 到 10根香烟 ⑤11 到 20根香烟

⑥超过20根香烟

5.在过去 30 天(一个月)期间，你获得香烟最多的途径是什么?(只能选择一个)

①我在商店中买 ②别人给我的（同龄人）③一个较年长的人给我的

6.在过去 30 天(一个月)期间，你在香烟上花费了多少?

①我不自己买香烟

②50元以下

③50~100元

上

7.你通常花多少钱买一包香烟?

①我不买香烟。

②5元以下

③5-10元

④10-20元

⑤20元以上

8.你通常在哪里吸烟?(只能选择一个)

①在家

②在学校

③在宿舍

④在朋友家里

⑤在社会交往中

⑥在公众场所(举例来说公园, 街道角落)⑦其他

④100~200

元

⑤200

元以9.你在早晨第一件事就是吸烟，或者有第一件想做的就是吸烟的想法吗?

①我不再吸香烟

②不, 我没有

③是的, 我有时

④是的, 我总是

10.你想要现在戒烟吗?

①我已经戒烟了

②是的③没有

11.在过去的一年期间, 你曾经尝试过戒烟吗?

①我在过去的一年期间没有吸烟

②是的③没有

12.你停止吸烟多长时间了?

①我没有停止抽烟

月

③4-11个月

④1年

⑤2 年

⑥3 年或比较长的时间

13.你决定停止抽烟的主要理由是什么?(只能选择一个)①我没有停止抽烟

②改善我的健康

②1-3

个③节省钱

④因为我的家庭不喜欢它

⑤因为我的朋友不喜欢它

⑥其他

14.你认为如果你想要戒烟，你能够戒掉吗?

①我已经停止吸烟了 ②是的③不能

15.曾经有人劝你戒烟吗?(只能选择一个)①是的,一个专业人士(例如医生等)②是的,一

位

朋友

③是的, 家里人

④是的,专业人士和朋友或家庭成员

⑤没有

16.你的父母吸烟吗?

①都不吸烟

②两者都吸烟

③父亲吸烟

④母亲吸烟

⑤我不知道

17.如果你最好的朋友之一给你一根香烟,你会吸它吗?

①一定不

②或许不

③或许会

④一定会

18.你的家人和你讨论过吸烟的危害吗?

①是的②没有

19．在未来的 12个月里，你认为你将会吸烟吗?

①一定不

②或许不 ③或许会

④一定会 20．在未来的5年里，你认为你将会吸烟吗？

①一定不

②或许不 ③或许会

④一定会

21.一旦某人开始吸烟，你认为他会很难戒掉吗?

①一定不

②或许不 ③或许是的④一定是的22.你认为吸烟的男孩或者女孩，朋友较多还是较少?

①较多的朋友

②较少的朋友 ③和非吸烟者没有不同

23.在庆祝宴会或其他社会活动中，吸烟行为会让人感觉更舒服吗?

①更舒服

②比较不舒服

③没有不同

24.你认为吸烟会使男孩或者女孩，看上去更吸引人吗?

①更吸引人的②和非吸烟者没有不同 ③令人有点反感

25.你认为吸烟对你的体重有影响吗?

①增胖

②减轻重量 ③没有不同

26.你认为吸烟对你的健康有害吗?

①一定不

②或许不 ③或许是的④一定是的27.你最亲近的朋友中有吸烟的吗?

①他们没有一个

②他们其中的一些

③他们大部份

④他们全部

28.当你见到一个男人吸烟的时候，你对他的第一印象是什么?(只能选择一个)

①缺乏信心

②愚蠢的③失败者

④成功的 ⑤聪明的⑥有男子气慨

29.当你见到一个女人吸烟的时候，你对她的第一印象是什么?(只能选择一个)①缺乏信心

②愚蠢的③失败者

④成功的 ⑤聪明的⑥复杂的

30.你认为只吸一年或二年烟而以后都不吸烟，对你是无害吗?

①一定不

②或许不 ③或许是的④一定是的