电力业务人身及设备事故_电力人身安全事故案例

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2016年电力业务人身及设备事故汇编

神华国神集团

2017-2-17 一、二、三、四、五、六、七、八、大唐神头发电公司人身死亡事故...........3 内蒙风电巴音杭盖3303风机机舱着火事故.7 神木电厂外委人员烧伤事件.............11 米东电厂外委人员触电事件.............16 花园电厂外委人员高空坠落事件.........22 内蒙风电履带吊倾覆人身死亡事故.......28 王曲电厂外委人员触电人身死亡事故....36 花园电厂吸收塔着火事故..............43

目录4.24.306.126.207.259.2110.1110.29

公司2016年电力业务人身及设备事故汇编

一、4.2大唐神头发电公司人身死亡事故

（一）事故经过

4月2日18时许，山西大唐国际神头发电有限责任公司（以下简称大唐神头发电公司）＃3机组直流油泵控制柜改造项目，在＃3机组零米复水器东侧用叉车搬运电缆箱过程中，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失145.872万元。

（二）事故原因分析

叉车驾驶员王某私自使用排渣专用叉车帮助康某搬运电缆箱，在没有相应安全措施的情况下，违章作业，盲目蛮干，倒车过程中明知吊装口盖板不能承载叉车重量，将叉车倒至标有禁止阻塞线的吊装口盖板上，压翻吊装口盖板，导致叉车从#3机零米吊装口坠落到负4.5米。

（三）暴露问题

1.朔州同昌公司组织机构和管理制度严重不全、内部管理混乱、没有安全意识，在设备进厂、卸货、堆放、存储作业过程中未经厂部有关部门批准，在没有制定任何安全防范措施情况下，擅自组织设备的卸、装、存放作业，私自雇佣排渣专用叉车违规叉运电缆箱，虽及时对违章叉运作业行为进行劝阻，但未能有效制止。

2.陕西意联安全意识淡薄、内部管理机构和体制不全，特别是对承包工程管理十分混乱，对承揽项目工程在未经大 唐神头发电公司同意情况下，擅自转包，违法与朔州同昌签订‚大唐国际神头发电＃3机组油泵控制箱安装合同‛，而且在未办理＃

3、＃4机直流油泵控制柜改造项目开工手续、违反厂区有关规定、没有制定相应作业规程的情况下，电话指令朔州同昌公司进行设备进厂、卸货作业，对＃

3、＃4机直流油泵控制柜改造设备进厂转运作业安全主体责任不落实，未派专门人员到现场监护，以包代管，项目现场安全监管严重缺位。

接到康某事故报告，未向大唐神头发电公司和神头二电厂及政府有关部门报告。

3.神头二电厂没有按照‚山西大唐国际神头发电有限责任公司2×500MW机组委托管理协议‛严格履行对＃

3、＃4机运行管理、安全监管、设备维护检修职责，对外包工程项目管理松懈，以包代管，现场安全监督检查不到位。特别是对＃

3、＃4机直流油泵控制柜改造工程现场失管失察，对设备进厂、卸货、堆放、存储作业监管缺位，个别部门和车间管理人员未及时制止没有办理开工手续就对＃3直流油泵控制柜改造工程项目设备进厂转运的违章作业项目。

在事故发生后，对事故发生未及时进行跟踪调查，未进行进一步核查。

4.大唐神头发电公司作为＃

3、＃4机组的责任主体，本应承担安全生产主体责任，由于上级公司以‚山西大唐国际神头发电有限责任公司2×500MW机组委托管理协议‛为模式长期委托神头二电厂管理，以包代管。

（四）防范措施

1.认真贯彻执行《安全生产法》，全面落实企业主体责任

①.大唐神头发电公司要认真落实主体责任，按照《安全生产法》‚生产经营单位委托的机构提供安全生产技术、管理服务的，保证安全生产的责任仍由本单位负责‛要求，设立安全生产监管部门，配备安全监管专业人员，严格落实安全生产责任制，确保企业主体责任‚五落实五到位‛落到实处。

②.切实加强委托管理、技术改造等合同的组织实施和跟踪管理，做好生产现场以及外委项目的安全监管，杜绝以包代管，层层转包问题，彻底消除监管盲区。

2.严格基层安全管理，堵塞监管漏洞

①.神头二电厂要按照‚山西大唐国际神头发电有限责任公司2×500MW机组委托管理协议‛严格履行安全监管、设备维护检修职责，健全完善安全管理制度和操作规程，加强日常管理、外包工程项目管理和现场安全监督检查。严格落实外委队伍‚三个五‛管理制度，加强对外包、分包工程和劳务队伍安全管理，定期检查外委队伍‚两会一活动‛落实情况，加大日常安全培训和安全监管力度，严禁外委队伍超出合同约束范畴开展作业，严禁外委作业点无电厂人员监护作业。

②.神头二电厂要认真开展‚反三违‛专项行动，切实推进企业隐患‚班组日查、车间周查、厂矿月查、集团公司 季查‛工作制度的有效落实。要加强施工工序掌控管理，对违反施工建设程序，擅自、私自组织作业行为、违章作业行为开展专项整治，有效提升项目施工安全管理水平。要加强特种设备和从业资格管理，对现场使用的特种车辆及特种作业人员进行一次全面检查，存在安全问题及隐患的车辆及人员立即停工整顿，坚决杜绝特种作业人员无操作证书从事特种作业等现象。

③.神头二电厂要强化对设备进厂、卸货、堆放、存储作业安全监管，特别是要加强设备到货入厂至项目开工前的风险预控管理，做好入厂货物接卸过程中的安全交底和安全监护。

④.神头二电厂要加强安全教育，认真开好各车间、班组的班前后会及外委队伍的站班会，保证每个作业人员熟悉、熟知现场安全风险及防范措施包括安全警示标识，做到现场作业人员与风险预控票安全交底一一对应，严禁非工作班成员参加作业。

二、4.30内蒙风电巴音杭盖3303风机机舱着火事故

（一）事故经过

4月30日，内蒙古风电公司巴音杭盖1号风电厂发生一起调试风机机舱烧损事故，事故造成冷却柜、主控柜、变流柜、机舱配电柜、机舱罩等部件烧毁，未造成人员伤亡，直接经济损失约82万元。

（二）事故原因分析

风机冷却系统电源回路接线虚接、导线绝缘层破损，发生接地或相间短路故障，引起附近设备、杂物着火并逐步蔓延。

（三）暴露问题

1.东方风电对厂内设备组装、调试现场管理不到位。①.3303风机机舱由东方风电在厂家组装好整体供货，冷却柜电气回路存在接线虚接或导线绝缘层破损等问题，暴露出东方风电在配件组装工艺、质量检测把关等方面存在诸多问题。

②.3303风机故障时，主控室监控画面未显示故障停机状态，却显示‚待机状态‛，监控报警系统存在调试缺陷，造成运行人员不能及时发现设备实时状态。

③.通过对正在调试的其他14台机组全面检查，发现部分风机机舱内存在杂物、图纸，现场电气回路及冷却管路等施工不规范，暴露出调试人员调试工艺标准不高，安全意识淡薄。④.按照规定，风机运行期间禁止登塔检查，冷却柜、变流柜、主控柜、配电柜等系统布臵在机舱内，机组运行中发生异常不能及时发现，存在一定的不合理性。

2.隆祥监理在设备验收、现场检验各环节工作不细、把关不严，现场监督管理不到位，未能有效监督施工队伍、调试单位严格做到‚工完料净场地清‛。

3.内蒙古风电公司安全主体责任落实不到位，对巴音杭盖风电项目建设、调试过程中的安全管理、施工管理、质量管理等方面存在薄弱环节，在设备验收、现场检验各环节工作不细、把关不严，对调试单位、施工单位、监理单位监督管控存在疏漏。

4.由于机舱处于70米高空且为封闭空间，初起着火外界无法及时发现，且主控监视画面未显示故障停机，待发现火情时已无法进行有效处臵，导致事故进一步扩大。

（四）防范措施

1.内蒙古风电公司立即组织东方风电、隆祥监理以及相关人员对正在调试的其他14台风机进行全面检查，特别是对机舱电气回路进行彻底排查。按照‚发现一项，整改一类‛原则，对后续即将供货的52台机组严格进行出厂质量管控。

2.内蒙古风电公司要严格落实各级人员安全生产责任制，加强对参建各方的安全监督与管理，加强工程安装、调试质量管理工作，做好过程监督，严把验收关。

3.东方风电要加强调试期间的巡视检查，做好记录，监理单位和内蒙古风电公司要定期检查。4.东方风电对后期未安装的52台风机采用升级换代的机型（将变流器及水冷系统移到塔筒底部）。同时对主控室监控系统进行完善，报警及故障信号在监控画面中要有明显直接显示。

5.隆祥监理单位要认真履行工程监理责任，加强工程建设、调试全过程的质量和安全监理，加强到货产品的质量检查验收，确保不留新的安全隐患。

6.内蒙古风电公司要组织各风电厂制定计划，对现役风电机组火灾隐患进行排查，认真落实事故防范措施，及时消除事故隐患，确保安全生产。

7.内蒙古风电公司要加强风电机组着火应急预案及现场处臵方案的演练工作，保证全员做到遇突发情况科学处臵。

8.内蒙古风电公司制定3303风机恢复运行工作计划，并组织实施，5月25日前恢复运行。

三、6.12神木电厂外委人员烧伤事件

（一）事故经过

6月12日，神木电厂设备维护部电气一次班在进行#1机11循环水泵电机检修工作时，发生1起人身烧伤事件，造成1名劳务派遣人员轻伤。

（二）事故原因分析

焊工付某现场动火，在动火期间另一名工作人员贺某违章作业，不执行检修规程规定和风险预控票预控措施，用盛有过量汽油的汽油壶在相距烘烤轴承端盖作业部位2.5米距离处直接冲洗轴承，汽油撒落且挥发并集聚在地面，焊枪烘烤轴承端盖下部时油气发生闪燃。

（三）暴露问题

1.作业班组‚安全第一‛观念淡薄，工作中为赶进度，忽视安全，不负责任，班组安全责任未落实到实处。

2.安全基础管理薄弱，安全技术交底和培训不到位。工作负责人未对6月12日14点20分新增加的四名工作班成员进行安全措施交底和风险告知（风险预控票未签字）。相关培训不到位，作业人员缺乏必要的安全知识，作业人员自我防范意识缺失。

3.反‚习惯性违章‛没有真正落实。对习惯性违章日常管理不严、不细、不实，流于形式，特别是对国神集团反违章‚十条禁令‛贯彻落实不到位，没有真正落实到班组、工作现场，员工没有入脑入心。4.各级人员岗位安全职责未履行到位。本次事件从班长、点检员、安全员、主任工程师、部门经理、安全监察部安全监督人员等不同层次的六个层面的管理人员先后到过现场检查或在现场监护，但对现场存在的危险源（汽油、机械油等易燃物品）和违章作业行为均未能及时发现和制止，属于典型的到岗不到位。

5.风险预控管理不到位。风险辨识工作只停留在书面上，流于形式。工作负责人对现场作业风险认识不清，作业前未全面对工作班成员进行详细的风险预控措施交底。在作业过程中未严格执行风险预控票相关措施，没有起到风险评估应有的作用。

6.火灾事故应急处臵培训不深入，人员对火灾应急处臵预案掌握不清，未采取正确的应急处臵措施。

7.公司2016年‚四会‛精神领会不深，未能举一反三吸取事故教训，对集团系统内人身伤亡事故未引起高度重视，对公司安全制度、三令五申的强调不以为然，班组‚两会一活动‛形同虚设，相应措施未落实到实处。

8.制度、规程、标准执行不到位。未严格执行《典型消防规程》、《安全工作规程》、公司《动火作业管理标准》，严重违反了动火作业点附近不得存放易燃易爆物、动火周围有可燃物，必须采取防火措施、动火地点有可能火花飞溅落至易燃易爆物体附近时应办理动火票等要求。

9.检修标准化存在较大差距。作业工序混乱，未严格执行检修工艺（用汽油泼）流程，检修现场管理混乱，杂物多，秩序差。

（四）防范措施

1.结合安全生产月活动，各生产部门立即召开安全专题会议，回顾‚6.12‛人身不安全事件，深刻吸取事故教训，开展为期一个月的‚安全生产‛大反思、大讨论活动，生产部门经理、公司助理级、生产副总经理参加各个班组大讨论，人人写一份反思心得体会，生产部门对照目前工作，深层次挖掘管理中存在的问题并制定相应的整改措施。

2.厂工会、安全监察部牵头，组织开展以班组为单位的思想教育宣传活动，利用‚两会一活动‛宣传安全文化、安全理念，培训日常安全知识。

3.盘点前一阶段反违章工作中存在的问题，制定相应整改计划，加大反违章力度，追加严重违章连带责任。

4.通过严格的问责机制，未遂当已遂抓，小事当大事抓，倒逼各级人员履行好自己的安全生产岗位职责，严格执行到岗到位责任追究，确保各级人员到岗到位。

5.重新梳理运行操作、检修作业隐患风险，进行风险再标识再评估工作，完善风险数据库，并将此项工作落实到工作现场中。

6.严格执行作业开工前安全技术措施和风险预控措施的交底，强化现场作业工作负责人的安全职责，切实保证作业安全。

7.强化动火作业管控。检修现场动火前要认真检查、清理易燃易爆物品，动火负责人和执行人也要对动火作业进行 风险辨识并对动火作业全过程做好安全监督及管控.8.强化各级安全监督职责。重点加强现场‚三票三制‛执行、风险预控、人员不安全行为、各级管理人员到岗到位职责履行情况的检查和监督，提高生产人员履职尽责能力

9.切实开展检修作业人员的安全技能培训和应急知识培训。结合本单位开展检修活动存在的风险，有针对性地开展检修前的安全技术措施、作业安全、应急救护处臵等专项培训，以提升检修现场安全和个人安全意识。

四、6.20米东电厂外委人员触电事件

（一）事故经过

6月20日，米东电厂外委承包商重庆鑫垚米东项目部检修人员在进行脱硫废水间#2提升泵地基拆除工作时发生1起触电事件，造成1名外委作业人员轻伤。

（二）事故原因分析

1.使用未经检验的不合格电镐（220VAC），在操作过程中，电镐电动机定子绕组绝缘损坏并对外壳放电，移动电源盘漏电保护器损坏拒动，上一级电源开关漏电保护器也未能动作，作业人员张某触电。

2.作业人员张某在较为潮湿的环境中违章作业，未穿戴劳动保护用品（绝缘鞋、绝缘手套），使用属于I类电气工具的电镐进行拆除工作。

（三）暴露问题

1.重庆鑫垚米东项目部安全基础管理薄弱，作业班组安全责任未落实到实处，‚四不伤害‛要求不落实，集体违章。

2.重庆鑫垚米东项目部安全培训不到位，人员安全意识薄弱、安全技能较差，对《电业安全工作规程》‚使用I类电动工具时应戴绝缘手套，同时必须使用漏电保护器，并对漏电保护器应进行定期试验检查‛的明确要求不掌握；未结合自身及现场工作实际，定期开展有针对性的安全技能培训活动，针对集团及系统内单位发生的不安全事件，不能‚举一反三‛的查找自身存在的问题、隐患，对不安全事件不能 认真学习，相关安全措施执行落实不到位。

3.重庆鑫垚米东项目部风险辨识工作流于形式，工作负责人对现场作业风险认识不清，作业前未对工作班成员进行详细的风险预控措施交底。在作业过程中未严格执行风险预控票相关措施，没有起到风险评估应有的作用。

4.重庆鑫垚米东项目部经理张某、副经理包某、安全员邓某当天未到达脱硫废水间#2废水提升泵基础拆除施工现场，未能发现现场存在的安全隐患，没有履行安全生产管理职责，存在严重的管理失职。

5.设备维护部日常检修用电管理工作不到位，脱硫废水间检修电源箱中，接入该移动电源盘的分支空气开关，其漏电保护器动作值设臵不正确，也没有开展检修用电设施定期检查、试验工作。

6.安全隐患排查与治理工作不深入，设备维护部、生产技术部、安全监察部对现场存在的漏电保护器拒动及检修配电箱不合格漏电保护器的隐患等未能及时检查发现。

7.风险预控管理不到位，设备维护部、生产技术部、安全监察部对低风险作业重视不够，不能按照厂部要求加强低风险管控，忽视了在安全措施执行不到位的情况下低风险转化为高风险的问题，存在管理死角、盲区。

8.‚反违章‛工作落实不到位，行为性违章、装臵性违章排查工作流于形式，特别是对国神集团反违章‚十条禁令‛贯彻落实不到位，没有真正落实到班组、工作现场，员工没有入脑入心。9.外委承包商管理不到位，设备维护部、生产技术部、安全监察部没有落实外委队伍‚三个五‛的管理要求，未能履行业务保安、技术保安、安全监督职责。

10.劳动防护用品使用监督管理不到位，人力资源部、安监部、设备维护部未严格执行厂部及《5月份安全月度分析会》工作要求，未定期对现场作业人员劳动保护用品配备、使用情况进行监督检查。

11.各级生产管理人员存在到岗不到位现象，设备维护部、生产技术部、安全监察部对低风险作业思想认识不到位，关注不到位，对现场存在的违章作业行为均未能及时发现、制止；厂部相关负责人对低风险作业思想认识不到位、关注不到位，针对低风险作业管理在生产会上进行了提示，但未前往现场进行抽查。

（四）防范措施

1.由各外委队伍管理责任部门负责，重点加强外委队伍风险辨识、评估及应对措施、安全作业规程等安全技能培训。

2.由重庆鑫垚米东项目部负责，立即购买、配备足够数量，且合格的劳动保护用品。

3.由各外委队伍的归口管理部门负责牵头，督办各自归口管理的外委队伍配臵合格的劳动保护用品。

4.由重庆鑫垚米东项目部负责，结合自身作业特点，定期开展有针对性的安全技能教育培训活动。

5.由设备维护部负责，各工器具使用部门及外委单位配合，‚举一反三‛对全厂电动工器具进行全面检查、检验、建账，针对检验不合格的工器具立即报废。

6.由设备维护部负责，针对全厂的起重设备及起重类工器具、安全带、防坠器等进行全面检查、检验、建账，针对检验不合格的工器具立即报废。

7.由设备维护部负责，定期对重庆鑫垚米东项目部安全技能培训情况进行检查、指导，切实提高作业人员的安全技能、安全意识。

8.由人力资源部负责，定期对现场作业人员劳动保护用品发放、使用等情况进行检查、通报。

9.由设备维护部负责，排查全厂（含外委）所有电动工器具的电源插头，禁止使用不合规的电源插头、移动电源、电缆等。

10.由安全监察部负责，对全厂工作负责人进行再次排查，对于不符合要求的工作负责人，立即取消其工作负责人资格。

11.由安全监察部牵头，各外委单位管理责任部门配合，按照外委队伍‚三个五‛的管理要求，对各外委单位安全管理、工器具管理等内容进行深入排查。

12.由安全监察部牵头，各外委单位管理责任部门配合，按照‚六不开工‛工作要求，提高检修作业现场风险管控等级，对各外委单位检修作业中的各项风险落实、执行情况进行检查，核对。

13.由生产技术部负责，设备维护部配合，对全厂检修电源箱（配电箱）全面排查，对存在隐患或不符合规范的进 行整改，尤其是漏电保护器。

14.成立以厂长为组长的安全生产大检查、大反思、抓落实、反违章活动机构。主要查思想、查工器具、查外包队伍、查用电设备、查起重设备、查隐患、查装臵性违章、查行为性违章、查电气作业‚四不准‛、查特种作业人员持证上岗和技能、查受限空间作业及风险管控、查外委单位安全费用投入情况等。

五、7.25花园电厂外委人员高空坠落事件

（一）事故经过

2016年7月25日，花园电厂外委维护人员在#3机组A侧中压主汽调阀伺服阀检修作业过程中，发生一起人员高空坠落事件，造成1名外委作业人员重伤。

（二）事故原因分析

1.韩某、张某在#3机组A侧中压主汽调阀伺服阀检修作业过程中，在坚硬水泥地面上使用梯子不规范，梯子顶部倚靠面不平，梯子下端右侧梯脚悬空（离地面约1厘米），仅采取扶梯人用手扶梯梁、脚蹬梯脚的方法，未采取其他固定 措施，工作班成员魏某在梯子不稳固的情况下离开，致使梯子失去外力防护，滑落倾斜。

2.伤者张某严重违章，高处作业未系安全带，在梯子滑落倾斜时造成坠落。

（三）暴露问题

1.工作负责人、工作班成员未能严格执行电业安全工作规程，违反《电业安全工作规程（热力和机械）》部分：15.1.7条规定：‚在没有脚手架或者在没有栏杆的脚手架上工作，高度超过1.5m时，必须使用安全带，或采取其它可靠的安全措施。‛和15.8.8条规定：‚若已采用上述方法仍不能使梯子稳固时，可派人扶着，但必须做好防止落物打伤下面人员的措施。‛

2.风险辨识不到位，未结合#3汽轮机6.9米平台管道穿越楼板处缝隙较大的实际情况，开展有针对性的风险辨识和预控防范，如：未辨识出作业现场孔洞有坠落风险，高处坠落防护措施不到位，风险预控票内容不全面，风险辨识流于形式。

3.工作负责人作为检修作业安全第一责任人，安全职责履行不到位，未认真对工作班成员进行全面的安全技术措施交底和风险告知，作业过程中监护不到位。

4.电厂设备维护部专工对检修现场监督管理不到位，未能及时发现并纠正梯子使用存在的问题，未能及时纠正和制止现场检修作业人员的违章行为。5.山东电建一公司花园项目部安全管理不到位，安全技能培训缺失，作业人员安全意识差。

6.电厂设备维护部作为外委队伍直接管理部门，检修安全管理工作不到位，在#3汽轮机A中压主汽调阀更换伺服阀作业前，未认真组织对现场作业环境、工器具、人员劳动安全防护用品使用情况进行检查确认。

7.电厂生产技术部作为外委队伍归口管理部门，业务保安管理职责不到位，对外委队伍人员技能素质把关不严，监督职能缺失。

8.电厂安全监察部对现场检修作业安全监督管理不到位，对低风险作业思想认识不足，未能及时检查发现检修作业现场存在的安全风险。

9.电厂安全生产责任制、安全管理工作不到位，未严格执行国神公司外委队伍管理‚三个五‛的工作要求，对外委队伍人员入厂把关不严，安全技能培训针对性不强。

10.电厂对国神公司组织开展的装臵性违章治理进展缓慢，生产现场目前仍存在可能造成人身伤害的装臵性违章。如：本次事件中#3机6.9米平台管道穿越楼板处存在孔洞，#

1、#

2、#4机组也存在类似问题。4台锅炉17米运转层全自动煤粉取样器处防护栏杆高度不符合电业安全工作规程要求，存在安全风险。

（四）防范措施

1.事故发生后，封锁事故现场，成立事故调查组，开展事故调查工作，全力协助救治伤者。2.事故发生后，电厂立即停止现场全部检修作业，并下发停工令，所有检修人员撤离现场。要求全部外委承包商对各自队伍进行停工整顿学习，深刻反思自身存在的问题。电厂对各承包商停工整顿情况进行全面检查验收，具备开工条件方可复工。

3.电厂组织各部门及外委承包商班组长以上人员召开专题安全会议，通报‚7.25‛人身重伤事故情况，开展生产岗位人员全员反思活动，全面安排部署近期安全生产工作。

4.电厂立即组织对所有生产现场的装臵性违章进行全面排查，对可能造成人身伤害的装臵性违章，具备整改条件的立即进行整改，对不能立即整改的要采取临时防护措施，制定整改计划，明确责任人、落实资金和整改期限。

5.加强外委队伍管理，严格按照公司外委队伍‚三个五‛的管理要求，严把外委队伍入厂关，强化外委人员安全技能培训，切实提高外委人员业务素质。深入查找外委队伍管理存在的问题和隐患，制定切实可行的解决方案和改进措施。

6.立即组织开展工器具安全检查和使用专题培训。重点检查安全带、梯子、电动工器具等是否检验合格、是否存在违规使用等问题。组织生产人员对工器具的正确使用进行专题培训，提高生产人员安全技能水平。

7.下狠手出狠招，大力开展反‚三违‛工作。严厉打击‚三违‛行为，对‚三违‛行为实行‚零容忍‛，发现一起，严处一起，实行‚三违‛连带责任制度，严肃追究工作负责人、监护人员、相关管理人员的责任。8.严格执行到岗到位管理要求，各级安全生产管理人员到岗必须到位，认真履行各岗位安全生产职责。

9.加强‚三票三制‛管理，任何工作都要开展根据现场实际开展危险源辨识，制定和落实风险预控措施。严格执行工作监护制度，及时纠正和制止不安全行为。

10.做好机组安全稳定运行工作，加强设备巡视检查，认真监盘，及时组织消缺。及时掌控职工思想动态，做好职工队伍稳定工作，确保安全生产。

六、9.21内蒙风电履带吊倾覆人身死亡事故

（一）事故经过

9月21日17:20左右，内蒙古风电公司乌拉特风电场（巴音杭盖1号风电场）3111风机叶轮吊装过程中发生360T履带吊倾覆，造成1名外委作业人员死亡事件。

（二）事故原因分析

根据事故现场收集到的相关监测数据、视频等资料，以及对相关当事人员的询问情况，17:05到17:20左右，乌拉特风电场总负荷由8.05MW突升至67.2MW，并有113台风机因大风切出停机；相邻的大唐图古日格风电场和中电投章泽风电场，此期间同样发生了负荷突涨、风机因大风切出停机情况；查看视频监控（中控室附近摄像头，距3111风机约1.5公里），17:13左右，3111风机西侧天空灰暗，有沙尘暴移动迹象，17:20左右，3111风机被沙尘暴淹没无法看到；调阅3111风机周边已投运风机的风速监控数据，17:10-17:20风速快速增大，最大瞬时风速达35m/s，达到飓风级别。

根据上述数据资料判断，此次事故发生的原因为现场突发瞬时强阵风，巨大的风能造成叶轮在吊臂与塔筒之间大幅摆动，致使吊臂扭曲后仰倾覆，造成叶轮摔落。

（三）暴露问题

本次事故虽是由于突遭瞬时强阵风造成，但从整个事件发生的过程中，暴露出参建各方在安全生产责任制落实、工 程监理、安全监管、承包商管理、招投标管理等方面存在诸多问题。主要表现在以下几方面：

1.高风险作业安全管控不到位。《神华国能山东建设集团有限公司巴音杭盖风电项目部安全生产规章制度》‚风机安装现场到岗到位制度‛规定，‚风机组装和吊装作业前由施工负责人通知监理和业主人员到场‛、‚安装过程中的问题，由现场负责人与监理和业主协调，现场拟定方案‛、‚安装过程中能否进行下一步的施工由现场人员共同商定‛，9月21日下午，济南万天公司施工人员违反规定，未通知监理、分包、总包、业主等单位，私自进行3111风机叶轮吊装作业，导致此次风机叶轮吊装高风险作业失去监管。同时也暴露出参建各方安全生产责任落实不到位，信息沟通不畅，相关规章制度执行不严格，存在管理失控现象。

2.监理职责落实不到位。《内蒙古鲁能风电有限公司基建工程监理工作管理办法》规定，‚对重大工程项目、重大危险作业项目实行监理旁站‛；《监理实施细则》规定‚运用工作联系单、停工通知单等监理指令，指令承包商对工程现场的不安全因素、不文明行为和安全隐患实施整改或停工整改‛；本次事故中缺少监理下达停工通知单和吊装作业旁站监理的证据，未能对施工现场安全管理做到有效管控；《内蒙古鲁能风电有限公司基建工程施工分包安全管理办法》规定，‚监理单位依据合同对工程项目分包情况进行全过程监督和管理‛，对本工程反映出来的劳务分包与工程分包问题，暴露出监理单位监理职责落实不到位。3.现场监管、到岗到位存在漏洞。《内蒙古鲁能风电有限公司主要安全生产管理人员到岗到位管理规定》规定，‚风电机组安装，基建副总经理、安全总监、安全生产部负责人、工程管理部门负责人进行抽检‛。重大作业到岗到位制度存在漏洞；《神华国能山东建设集团有限公司巴音杭盖风电项目部安全生产规章制度》‚风机安装现场到岗到位制度‛规定，‚参建各方根据各自的职能进行现场监督、检查、验收确认后，方能开始风机本体的吊装作业，人员不齐不允许进行吊装作业，只允许组装‛，事发当时，业主、总包、分包、监理等单位现场管理人员都去参加隆翔监理组织召开监理周例会，会前未采取有效措施禁止施工单位进行吊装，暴露出参建各方现场监管、到岗到位等方面存在漏洞。

4.应急管理存在漏洞。山东建设集团现场《大风应急预案》仅提出‚人员根据现场吊物及吊车等的摆动方向，及时合理选择逃生避难方向，尽最大力度将设备和人员转移到安全地带‛、‚应急小组每天进行风力的监测、对未来预测风力结果通告施工人员，提前做好大风应对措施‛、‚组织人员认真学习了解大风来袭造成的危害，提高安全意识‛等笼统的措施，针对强烈沙尘暴能见度极低、无法睁眼情况下没有明确逃生原则，应急预案缺乏针对性、可操作性，缺乏有效的技术防范措施，反映出总包、分包及施工单位对风机安装现场突发强阵风的危险辨识缺乏针对性，预判不足；施工单位对自有起重设备的使用管理及人员安全培训不到位，现场应变能力不强。5.招投标管理规定执行不严格。山东建设集团分包采购时未按照《神华国能集团有限公司招标采购管理实施细则》第十九条规定进行公开招标，确定邀请招标方式虽通过内部总经理办公会决策，但未按规定向公司和神华集团履行报批程序。

6.工程管理规定执行不严格。山东建设集团未严格执行《神华国能集团有限公司电源基建工程承包商管理和评价办法》，对总包范围内的主体工程向山东电建一公司进行了劳务分包，且对山东电建一公司违反合同约定再次进行劳务分包行为监管不到位。内蒙古风电公司对工程分包情况监督把关不严。

7.承包商管理不到位。一是作业现场监督管控不到位，存在以包代管现象。如查阅内蒙古风电公司领导干部、管理人员到岗到位记录，从2015年巴音杭盖#1风电场首台风机基础浇筑至事故发生，领导干部、管理人员到岗到位11次，日常监督管理由乌拉特风电场检修人员负责，遇运行设备检修，则无人监督。二是现场安全管理制度体系不健全，制度宣贯培训、执行不到位。如山东建设集团巴音杭盖风电项目部的安全生产管理制度包括生产现场消防管理、风机安装现场到岗到位、安全技术交底等十八项制度，各项制度内容简单、无标准、无闭环约束力。事故调查询问过程中，吊装现场负责人对风机吊装前必须通知业主、监理等单位人员到场模糊不清；《安全技术交底制度》规定，‚分项工程、关键工序施工前，项目技术负责人应将安全技术措施向参加施工的31 管理人员进行安全技术交底‛，查阅总包方参加安全技术交底记录，仅有2015年1次、2016年1次共两次安全技术交底记录。

8.公司总部职能部室监督指导不到位。物资管理部对山东建设集团违反规定未通过公开招标、采用邀请招标再次分包工程的报批程序跟踪、监督管控部到位；工程管理部对山东建设集团将总包范围内的主体工程向山东电建一公司进行劳务分包、对参建各方贯彻执行公司工程管理制度以及施工现场规章制度的建设执行监管不到位；安全监察部对基建施工现场安全措施的制定、落实监督检查不到位。

（四）防范措施 1.立即停止国神系统内所有起吊作业工作，深刻吸取‚9.21‛事故教训，开展起吊作业专项安全大检查，全面排查包括应急处臵在内的安全隐患，全面完善整改后方可开展复工作业。

2.及时召开专题安全会议，通报‚9.21‛事故情况，深刻反省事故根源，并结合风电系统历次发生各类事故，开展生产及基建人员全员反思活动，全面安排部署近期安全生产工作。

3.山东建设集团监督山东电建一公司立即终止与济南万天机械设备有限公司合同；乌拉特风场后续工作由山东电建一公司独立承建，严禁分包，否则清除出厂。

4.隆翔监理公司要认真履行监理职责，完善监理工作流程，组织完善现场应急预案，严格落实国家相关法律法规及

工程管理制度，强化作业现场的安全监理，禁止无监理旁站开展高风险作业。

5.内蒙古风电公司、山东建设集团要认真履行建设和总包单位安全管理的主体职责，全面落实基建项目‚三一行动‛要求，严格执行统一的安全和质量管理体系，加大监管力度，监督参建各方严格落实安全责任，迅速健全完善各项规章制度并严格执行，加强施工作业现场安全、质量管控，确保基建施工、安装、调试安全。

6.强化应急管理，内蒙古风电公司及参建各方要进一步开展风险辨识，完善各项专项处臵预案，加强施工作业人员安全培训力度，完善应急预案，对施工作业人员进行有针对性演练，提高应急演练效果。

7.严格执行国家、神华集团以及公司关于工程建设管理及招投标相关法律法规和制度规定，加强工程建设及招投标管理，规范招投标程序，严禁应招不招，严禁违法分包、转包。

8.公司相关职能部门要认真反思本次事故暴露的管理问题，加强指导与监督；组织开展工程招投标、工程及劳务分包、规章制度落地等方面管理隐患的排查整改工作，不断提升工程管理水平。

七、10.11王曲电厂外委人员触电人身死亡事故

（一）事故经过

10月11日17时30分左右，王曲电厂#2机6KV配电室开关触头加装无线测温元件准备工作中，发生一起外委承包商（珠海一多监测科技有限公司）人员触电事故。

（二）事故原因分析

珠海一多公司员工苏某严重违章，在未办理工作票和现场无监护人的情况下，强行解除2B凝结水泵开关间隔柜内机械闭锁装臵,私自开展测温元件安装工作。根据现场勘查，苏某已将线路侧三相测温元件安装完毕,然后打开母线侧隔离挡板试图进行电源侧测温元件安装，由于母线未停电，当手拿测温元件接近电源侧静触头小于安全距离时，电源侧静触头对其放电，导致苏某触电身亡。

（三）暴露问题

1.安全责任制落实不到位。监护人徐某未认真履行监护职责，违反公司《基层单位主要安全生产管理人员到岗到位管理规定》‚外来工作人员必须在监护人的带领下工作，不得单独在设备区停留‛和王曲电厂《关于进一步完善现场作业点到岗到位的通知》‚安全监护人全程必须在现场‛规定，在离开现场进行其他工作时，未重新指定监护人或停止外委人员工作并带离现场。

2.风险预控不到位。‚6kV开关触头加装无线测温装臵‛工作危险源辨识不清，安全技术交底没有针对性，安全技术

交底内容有防止工器具伤人、防止高处坠落、动火作业防止火灾、受限空间作业，但没有提及6kV母线尚未停电存在触电风险，没有相应的风险预控措施。在配电室工作现场，也未现场指认6kV开关母线带电的部位和存在的危险。

3.运行安全措施有漏洞。《电力安全工作规程》规定‚高压开关柜内手车开关拉至‘检修’位臵时，隔离带电部位的挡板封闭后不应开启，并设臵‘止步，高压危险！’的标识牌‛，2B凝结水泵手车开关已拉出间隔，但未在隔离挡板上设臵‚止步，高压危险！‛的标识牌，且柜门未上锁，存在安全隐患。

4.承包商管理不严格。一是王曲电厂对国神集团公司三令五申加强承包商管理的要求重视不够，未吸取今年集团电力板块多起承包商人员伤亡事故教训，没有做到对外来作业人员进行全程监护。二是对珠海一多公司违反招标文件及合同约定‚至少派出2人以上安装调试工程师现场服务‛，只派出1名工作人员，不能满足现场实际作业需求的情况，王曲电厂未及时提出增加人员要求，合同条款执行不严，存在以包代管现象。

5.相关安全生产管理制度不健全、执行不严格。一是配电室管理存在严重漏洞，更换门禁系统后，未及时修订《生产重点区域管理办法》相关条款，人员进出配电室失控，机组检修时外来人员随意进出配电室。二是未根据国神集团《外委业务及承包商安全管理办法》‚两个以上外委承包商在同一区域作业时，应明确各自安全职责和应当采取的安全

措施‛制定相关管理制度。

6.检修标准化管理不规范。技改项目三级管理不严格，6kV开关触头加装无线测温装臵项目‚三措一案‛把关不严，未履行审批手续，未制定施工方案；在策划项目时无明确工作安排，无施工计划；在具体执行时未编制检修文件包，不掌握外委人员的作业能力。

7.安全教育培训针对性、实效性不强，流于形式。厂级和部门级培训内容千篇1律，未针对此项技改工作存在的风险因素开展相应的培训；班组未对苏某进行入厂安全教育培训、考试，仅进行安全技术交底，违反王曲电厂《外委业务及承包商安全管理办法》‚外委人员必须经三级教育考试合格后，统一签发上岗证‛规定。

8.班组基础管理薄弱。工作计划性不强，班前会工作任务安排不全面、不具体，人员分配不合理，一人多点监护；班组工作日志内容不全，事发前两日无记录。

（四）防范措施

1.电厂检修现场全面停工整顿。一是开展全员反思大讨论活动，提高思想认识；二是制定学习提纲，学习安规、安全管理制度及事故案例等内容；三是对现场各作业面开展全面隐患排查，检查各作业面、各项工作步序的风险防范措施是否规范、到位；四是完善作业现场安全隔离措施以及各类安全警告、警示标志。整顿完毕后严格履行复工手续。

2.制定特殊时期保稳定措施,稳定员工情绪,保障正常工作秩序，确保检修质量和安全生产工作稳定。

3.加大反违章查处力度。针对当前工作情况，由电厂领导带队深入现场、深入班组进行全面自查自纠，做到立查立改，并形成反违章工作的制度化、常态化，牢固树立全员‚不安全不生产‛的理念。

4.对现场作业监护安排进行梳理，选派责任心强、业务能力强的人员担任现场监护人员，提高现场作业监护水平，根据现场作业需求，配臵数量足够的监护人员，确保对承包商作业进行全程监护。

5.加强外委承包商管理。重点排查各承包商现场服务人员数量、素质是否满足合同要求，在工作中对承包商员工进行动态观察和评价，对不满足要求的人员立即更换。

6.扎实开展风险辨识，做好风险预控管理并加强培训。根据#2机组检修安排，重新对各项目开展风险辨识，确保辨识的结果切合现场实际，制定有效的预控措施并做好培训，尤其是针对附属、辅助、服务的短期项目或临时工作的承包商，以及设备供应商附带现场作业的外委人员，必须开展有针对性的安全培训和安全技术措施交底，全程监护。管理人员深入班组对班组人员学习情况进行抽查考问，确保措施执行效果。

7.针对本次事故教训，制定有针对性的高压开关柜防人身触电安全技术措施或反事故措施，对五防闭锁装臵、高压开关柜柜门上锁、隔离带电部位的挡板上设臵永久性‚高压危险‛警示标志、开关检修传动停送电操作等作出明确规定，并检查落实，严防电气误操作和人身触电事故发生。

8.全面梳理安全生产管理制度，针对事故暴露出来的问题，结合生产现场实际对《外委业务及承包商安全管理办法》、《生产重点区域管理办法》等制度进行修订完善，明确标准，规范流程，使制度具有可操作性，能够切实发挥作用。

9.加强班组管理。推行管理人员班组包保制度，结合班组日常工作，从班前会到现场工作，再到班后会全过程紧盯，切实抓住现场工作重点，及时发现问题并解决问题，真正落实好到岗到位要求。根据班组工作范围，按照要求有针对性地开展技术、技能、安全培训，学习掌握技术规程标准、安全规章制度等，提高人员的安全意识和技术素质。

10.严格执行检修标准化制度。重新梳理检修技改项目‚三措一案‛的编制和审批情况，合理调整施工进度，做好项目全过程管控，切实履行验收手续，确保检修质量。

11.全面排查工作票办理和执行情况。在事故调查过程中，发现有部分工作票在进行工作票成员变更时，只在工作票的第二联上进行了变更，违反王曲电厂《工作票管理办法》‚工作班成员变更，新加入人员必须进行工作地点和工作任务、安全措施学习，由工作负责人在两张票的‘工作人员变动’栏分别注明变更原因、变更人员姓名、时间并签名‛规定。

八、10.29花园电厂吸收塔着火事故

（一）事故经过

10月29日，花园电厂#4脱硫吸收塔超低排放改造工作过程中发生吸收塔内着火事故，直接经济损失约253万元。

（二）事故原因分析

经现场调查、取证及询问相关施工作业人员及管理人员，10月29日当天有两项动火作业可能导致#4脱硫吸收塔着火。

1.用气割切除除雾器冲洗水管法兰盘周围保温外护板（此项为工作票内容），此项作业单次动火切割时间约10-20秒，时间较短且外护板内部有岩棉保温层，此热量不足以对塔壁内防腐衬胶造成伤害。

2.江苏汉皇作业人员尹某动火割除吸收塔塔顶加强筋（工字钢）作业。根据尹某描述，施工顺序为先将1.2米左右的工字钢从根部将下翼板以上部分切除，然后进行局部清根。清根有三个部位，工序是将残留翼板横向切割两道缝，纵向中间部位切割一道缝，然后将翼板原焊缝割开清根。该工作需紧靠塔顶板进行长时间动火作业，有足够的时间和温度造成塔顶板内壁防腐衬胶层（自硫化丁基橡胶板：型号QH-91）遇高温蓄热燃烧（由于材料自身内部的物理、化学反应，温度不断聚集升高，达到燃点发生燃烧）。

10月30日，事故调查组组织进行了现场试块模拟试验，根据试验结果及DCS记录的净烟道出口烟温变化趋势分析判断，#4脱硫吸收塔着火过程如下：尹某在#4脱硫吸收塔顶部割除加强筋（工字钢），动火时间约30分钟，在割除工字钢

上部工作时，已对吸收塔顶板进行了加热，在后续清根工作中（时间约15-20分钟左右），集中局部持续加热，造成塔顶板相应位臵局部温度急剧升高，引起内壁衬胶层膨胀鼓包、碳化并缓慢燃烧。拆除工作于13:00左右结束，但内部衬胶层依然缓慢燃烧并逐步扩大，随着燃烧逐步加强，燃烧的胶板一块块掉落至下部除雾器密封板上（碳钢衬胶），逐步引燃密封板衬胶层。由于此阶段火势较小（13:00至16:30，防腐衬胶处于蓄热燃烧状态），对烟气温度影响有限，烟温变化趋势不明显，16:30开始，烟温缓慢上升，随火焰蔓延扩大，引燃除雾器侧立面密封板（PP易燃材料）及除雾器（PP易燃材料），火势逐渐加大。17:22:03至17:22:43，40秒内烟温急剧上升，烟温由17.16℃急升至537.35℃（温度元件烧坏，无法测出17:22:43以后的温度），#4脱硫吸收塔内开始大面积燃烧。

事后检查发现塔顶拆除原加强筋（工字钢）动火点部位有明显燃烧痕迹，与上述分析的燃烧过程相吻合。

根据以上分析，江苏汉皇作业人员尹某严重违章，在工作负责人和监护人不在现场、不清楚是否具备动火条件的情况下，无票作业，动火割除塔顶加强筋（工字钢）引起#4脱硫吸收塔着火。

（三）暴露问题

1.工作票制度执行不严格。施工单位江苏汉皇工作负责人孙某安全意识淡薄，严重违章指挥，超工作票范围布臵工作任务，安排非动火执行人进行动火作业，事发当日两次安

排人员进入塔内进行清除防腐衬胶作业（无票，均被花园电厂监护人员发现并及时制止）；作为工作负责人，不认真履行监护职责，在工作班成员尹茂生动火作业时，工作负责人、消防监护人均未在现场监护，违反《电力设备典型消防规程》5.3.8‚二级动火时，消防监护人、工作负责人必须始终在现场监护‛的要求。

2.危险源辨识及风险预控管理流于形式。施工单位江苏汉皇工作负责人未结合当日工作任务进行危险点分析并采取可靠的预控措施，未对动火作业人员进行全面、有针对性的安全措施交底和风险告知，导致动火作业人员对作业内容、存在的安全风险不清楚，扩大工作范围，违反《神华国能哈密电厂生产安全风险管理实施细则》第十条‚检修作业开工前，工作负责人与工作班成员进行沟通和交底，确保工作班成员知晓并理解本项作业的内容以及相应的风险和控制措施‛的要求。

3.北京清新花园项目部安全管理不严格。一是‚三措一案‛执行不严格。按照《花园电厂#

3、4机组超低排放改造工程‚三措一案‛》‚脱硫吸收塔工作内容实施流程‛要求：在完成吸收塔内除雾器、喷淋管以及防腐材料拆除工作后，再进行冲洗水管道及吊装孔保温拆除工作。北京清新花园项目部违反工作流程，提前安排进行冲洗水管道及吊装孔保温拆除工作。二是对施工承包单位‚以包代管‛，吸收塔冲洗水管道拆除作业开始前，北京清新花园项目部无人参加施工

单位江苏汉皇站班会安排相关注意事项，作业过程无人监护。

4.电厂检修准备工作不到位。超低排放改造现场未按照施工方案要求设臵隔离措施，临时消火栓设施未通水，工作人员已上塔作业，也未严格执行人员进出施工现场出入登记制度，违反《神华国能集团有限公司超低排放改造和节能改造项目安全管理办法》第十五条第（一）款‚各类作业开工前都应认真开展危险源辨识和安全技术措施交底，做好施工现场与运行设备、区域的物理隔离‛的规定。

5.电厂承包商管理存在严重漏洞。一是电厂对总包单位北京清新进行项目分包不知情，更没有对分包单位江苏汉皇的资质、业绩、安全管理情况进行审查和备案，不了解江苏汉皇施工作业能力和安全管理水平。二是电厂对外委作业现场监管失控，早在北京清新进行#3机组吸收塔超低排放改造过程中，现场管理混乱，公司曾下令停工整顿并连续下发三份安全生产监督通知书，但电厂未举一反三落实到#4机组改造工作中，监督整改不到位。

6.电厂安全管理主体责任落实不到位。一是对北京清新花园项目部执行‚三措一案‛把关不严，监督管控不到位。二是对国神集团公司加强承包商管理的要求重视不够，虽然针对#3机组吸收塔超低排放改造工程现场管理混乱问题约谈了北京清新公司副总裁，但监督整改闭环管理不严格，管控效果不明显。三是对外委作业人员三级安全教育培训不到位，也未督促总包单位开展有针对性的安全技能培训活动，46 违反《神华国能集团有限公司超低排放改造和节能改造项目安全管理办法》‚按照作业项目对各类作业人员专业技术和安全技能的要求，组织安全教育培训，对临时用工人员的安全教育重点要放在普及安全意识和安全技能上‛的要求。四是反违章工作落实不到位，反违章管理工作流于形式，反三违‚十条禁令‛贯彻落实不到位。

（四）防范措施

1.停止现场全部检修作业，全厂检修作业停工整顿，彻底排查各级安全生产责任制落实情况。对#4脱硫吸收塔受损部位进行全面核查，制定详细的修复工作方案，经专家审核后报请国神集团公司批准、复工。要求北京清新立即更换分包施工单位，调派技术力量强的施工队伍到达现场施工。

2.制定特殊时期保稳定措施，稳定员工情绪，保障正常工作秩序，确保#4脱硫吸收塔修复质量和安全生产工作稳定。

3.加强工作票管理。彻底排查工作票办理和执行情况，对各外委队伍工作票‚三种人‛审批权限进行全面梳理，严格把控工作票所列安全措施的执行、落实情况。高风险作业必须执行电厂和总包单位专业负责人‚双签发‛。

4.扎实开展风险辨识，做好风险预控管理并加强培训。根据#4超低排放改造项目实际情况，重新对各作业工序开展风险辨识，确保辨识的结果切合现场实际，制定有效的预控措施并开展有针对性的安全培训和安全技术措施交底，全程监护。

5.统筹安排#4机组脱硫系统修复工作，制定详细的工作计划和安全措施，确保修复工作的安全、质量、进度。

6.加强承包商管理。电厂要对照国神集团下发的《电力外委业务及承包商安全管理实施细则》（试行），切实督促总包单位加强对分包单位管控力度，对照规范要求逐条逐项梳理，在工作中对外委队伍验工进行动态观察和评价，不满足要求的人员立即更换。

7.电厂要督促总包单位增加项目管理人员，强化管理，跟踪监督。调派经验丰富项目经理，增加专职安全管理人员，确保跟班监管，同时增加专业技术管理人员，确保改造现场安全生产可控、在控。

8.加强施工作业班组管理。结合班组日常工作，规范班前会安全技术交底，提高交底质量，作业期间班组长及作业监护人全过程紧盯，抓住现场工作重点，及时发现问题并解决问题，真正落实好到岗到位要求。根据施工班组工作范围，有针对性地开展技术、安全技能培训，切实提高人员的安全意识和技术素质。

9.加大反违章查处力度。针对当前工作情况，由电厂领导带队深入现场、深入班组进行全面自查自纠，做到立查立改，并形成反违章工作的制度化、常态化，牢固树立全员‚不安全不生产‛的理念。