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青岛经济技术开发区第内科、病案组（共43款，其中★2款）第四章 医疗质量安全
管理与持续改进（共43款，其中★2款）
（三）医疗技术管理8【款
（五）住院诊疗管理与持续改进屏蔽】
4.5.2.3
4.5.2.4
款
4.5.2.5（二十三）病历（案）管理与持续改进17款【4.3.5.1】对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫【4.23.5.1】 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）内科、病标准内容文件盒名称案组条款
4.3.1.1 C B a内科病案组
2、有指定部门负责医疗技术管理【医疗技术第四章工作，有统一的审批、管理流程管理】
三、医疗。技术管理
3、有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。4.3.1.2 c4.3.2.1 B b4.3.3.1 A b4.3.3.2 C b4.3.4.1 C c第 1 页，共 12 页
4.3.5.1 C a B（★）4.3.5.2 C a4.5.1.1 C a4.5.2.1 B C c 内科病案组【住院诊疗管理与持续改进】 4.5.2.2 D B a 4.5.3.1 A C c 4.5.3.2 A C c第 2 页，共 12 页
4.5.4.1 B C b4.5.5.1 C a4.5.5.2 C a 4.5.6.1 D C a4.5.6.2 4.5.6.4 B b4.5.6.5 C a 4.5.7.1 无（未分责任科室）C b4.5.6.3 C a第 3 页，共 12 页
4.5.8.1 D C 争B（药剂科与肿瘤科沟通）c 4.5.9.1 无（未分责任科室）c 4.23.1.1 C D C c内科病案组【病历（案）管理与持续改进】4.23.1.2 B b4.23.2.1 A a 4.23.2.2 A C B a4.23.2.3 B b第 4 页，共 12 页
4.23.2.4 A B a 4.23.2.5 C 未标注级别 b4.23.2.6 C c4.23.3.1 A a4.23.4.1 B a4.23.4.2 A a4.23.5.1 A a 4.23.5.2 C c 4.23.5.3 B C b第 5 页，共 12 页
4.23.6.1 A B a4.23.7.1 A a4.23.7.2 A a第 6 页，共 12 页
发区第一人民医院2款）【文档】----责任人：乔波【屏蔽（二十三）作的卫生技术人员的授权
制度。（★）作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）卷内支持性材料
1、相关制度
2、诊疗科目或医疗技术审批管理流程图
1、医疗制度
2、第一类及第二类技术目录
3、医院执业许可证副本
4、每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。
5、有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示。
6、高风险诊疗技术目录
7、有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。
8、有完整的医疗技术管理档案资料
1、有医疗技术风险处置与损害处置预案。
2、管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程
3、职能部门履行监管职责
4、医疗风险与技术管理制度
1、医疗风险与技术管理制度
2、诊疗新技术新项目准入申请患者安全保障措施和风险处置预案第 7 页，共 12 页
1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过职能部门审核批准。4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
1、患者病情评估制度2.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训（科室内部培训？
1、各科的诊疗规范
2、抗菌药物合理应用指导原则及相关文件汇编
3、糖皮质激素类、抗肿瘤及肠道外营养药物临床使用规范汇编
4、临床输血安全管理规定汇编
5、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。（制度：新技术新项目管理规定、导管相关血流感染预防与控制措施）
6、（手术（介入）及高风险有创操作技术分级管理制度、围手术期管理制度）
7、对医务人员进行相关培训与教育。B8、职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。
1、严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。（病历质控）
2、有创诊疗操作管理制度
3、依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。（病历质控）B、有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。
1、三级医师查房制度
2、根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组
3、诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。
4、岗位职责、准入资质、各种授权
5、诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任
1、三级医师查房制度（病历质控）
2、全程医疗告知及医患沟通制度
3、上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。
4、病历委员会优秀病历评选第 8 页，共 12 页
1、会诊制度
2、多学科会诊申请单
3、有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。
4、邀请或外派医务人员执业的管理规定
5、医师外出会诊管理流程图
1、全程医疗告知及医患沟通制度（出院前沟通、出院小结）(护士有出院评估，但无签字，出院后的电话随访中有相关指导）
2、出院随访管理制度（随访登记本）
3、出院患者门诊预约复诊制度
4、双向转诊制度（医保的双向转诊单中有简单的治疗方案)患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。（质控本）
2、医院质量控制标准、考核细则
3、进行质量与安全管理培训与教育（培训记录）
1、住院重点疾病的总例数
2、死亡例数
3、两周与一个月内再住院
4、非预期手术例数等
5、患者安全类指标；
6、单病种质量监测指标；
7、合理用药监测指标；
8、医院感染控制质量监测指标
9、定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。
1、病历书写管理与质控制度、病案终未质量管理制度(附：出科病历质控表)、电子住院病历管理规定（暂行）
2、临床出科病历质控登记本
3、医师岗前培训病历书写基本规范作（院级及科室培训）
4、将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。（平时质控、优秀病历评选）
5、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。第 9 页，共 12 页
1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求（科室目标书）
2、缩短患者平均住院日管理制度与实施措施（制度）
3、提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。（检查结果内网传送）
4、应用“临床路径”控制患者平均住院日。
5、相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。（手机版应知应会，督查记录）1.住院时间超过30天的患者管理与评价制度
2、住院超过30天患者病例讨论及信息上报表
3、作大查房重点，有评价分析记录。（病程记录）新生儿病室设备设施符合相关要求，至少应当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。
1、肿瘤科诊疗规范（其他科肿瘤规范、下载卫生部的规范）
2、肿瘤诊疗流程图
3、肿瘤化学治疗不良反应处置预案
4、对可能发生的不良反应有处置预案，药剂科门能提供必要的信息支持。
4、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。
5、药剂科门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。
6、糖皮质激素类、抗肿瘤及肠道外营养药物临床使用规范汇编
1、住院患者各类膳食适应症和膳食应用原则
2、入院沟通、出院沟通、出院小结体现膳食指导有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。
1、质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
2、职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。
3、质控简报
1、职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。
2、质控简报有为患者及时调取病案具体时间规定，第 10 页，共 12 页
1、病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。
2、有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。（B）
3、职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。（A）
1、有3年病案存放的发展空间。
2、对未归的病案有催还的实际记录。对病案使用期限和使用范围有明确的规定
3、住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%（B）
1、病案与信息安全管理应急预案
2、有回避与保护患者隐私的规范与措施
3、病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施.4、指定专人负责安全管理。
5、科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进
6、职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。1.有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。
2、病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。
3、病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。4.有病历书写的相关培训与训练计划。
1、有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。2.临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。
3、院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。
4、医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。
1、病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。
1、对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。
2、“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。
3、职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。第 11 页，共 12 页
1.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。2.职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。1.有电子病历系统建设方案与计划。2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。3.有具体措施、有信息需求分析文件。A、电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效第 12 页，共 12 页
