重点工作任务自查自纠_重点工作自查自纠报告

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榆林市第二医院

2013年重点工作任务自查自纠总结

二0一三年全年的工作中，按照省卫生厅、市卫生局的《榆林市市直医疗单位重点工作任务考核方案》的工作精神与要求，在院领导班子的正确领导下，我院圆满完成医院布置的各项工作，现就我院2013年重点工作任务自查自纠工作汇报如下：

1、坚持落实医疗核心制度

紧紧抓住“创建优质医院”和“三好一满意”活动的有利契机，开展了以落实“十五项医疗质量管理核心制度”为目标的医疗质量管理工作。每月下科室进行检查，对照标准，逐项核实，通过现场查看记录资料，认真寻找存在问题，及时反馈各科室，并要求各科室采取有效措施，适时整改，检查结果现场打分并与绩效奖金挂钩，做到持续改进。

2、加强人员准入管理

加强专业技术人员准入管理，对所有专业技术人员资

格证进行了严格审查并将复印件医务科备档，完善了档案管理。对12名新考取的执业医师的专业技术人员进行了注册，对未注册人员一律不授予处方权和签字权；坚决杜绝使用非卫生技术人员从事诊疗活动，有效的控制了专业技术人员执业行为的监管，确保医疗质量和医疗安全。

3、积极做好对口支援工作

今年按照省卫生厅和市卫生局的安排，确定我院和清涧县医院为对口支援，经过协商我们选派了6名技术过硬、作 1

风优良的副高以上的普外科、妇产科、骨科、影像科医师进行了医疗支援服务工作，开展专业技术支援服务、学术指导、人才培养、建立健全各项管理制度和特色学科建设等帮扶工作。加强了与上郡路和驼峰路两个社区卫生院的对口支援和双向转诊工作。

4、及时完成政府指派的各项任务

（1）完成了“神舟十号”发射的医疗后勤保障任务。我们成立了领导小组和院内专家和院外救治专家组，对全院医务护员进行了急救培训，同时对院外救治专家进行了室外救治演练。

（2）按照省卫生厅、市卫生局的工作要求，积极开展H7N9医疗救援和防控工作，成立了H7N9医疗救援小组，设立发热门诊，加强对不明原因发热人员的筛查和诊治。

（3）在横山党岔中学发生疑似集体中毒事件中，及时组织我院相关医护人员展开积极治疗，先后邀请了北京朝阳医院、解放军307医院的专家教授来我院会诊。

（4）积极开展了各类义诊活动8次，100%的完成了卫生下乡、医疗救援等指令性任务。

（5）根据市创建办工作安排和四城联创要求，我科积极做好健康教育工作，更换健康教育专栏10块，健康教育宣传单2000份、讲座4次。出台健康教育处方1期。

（6）组织义务献血活动，动员医技人员献血22人、护理25人、行政后勤13人，共计60人次。

5、积极开展临床路径管理

全面实施临床路径管理，贯彻落实卫生部关于开展临床路径管理的相关安排，2013年，我院从已开展临床路径管理病种34个，增加到55个，通过对临床路径执行情况进行检查通报，入组率达到52.6%，完成率高达70.8%，并按要求实行了网络直报，使疾病合理检查、治疗更加科学规范。

6、实施国家基本药物制度

按照省卫生厅、市卫生局的工作要求，我院积极落实国家基本药物各项工作制度，其中，基本药物目录的品种数量达到40%，销售额占药品总销售额的比例达到了30%。

7、开展临床药物专项整治活动

（1）加强抗菌药物管理。

合理用药是今年医院的重点工作之一，按照相关的实施方案，与各临床科室签订了“抗菌药物临床合理应用责任书”。按照医院抗菌药物分级管理制度，严格执行一、二、三线医师使用抗菌药物的权限,使全院住院患者抗菌药物使用率达到46.92%，（卫生部规定不超60%）。使用强度为37.08DDD,I类切口抗菌药物预防使用率达到30%以下，介入手术预防使用率为0，抗菌药物销售金额比例下降为8.62%。通过调研根据各临床科室的特点规定了药占比例和心、脑血管等贵重药品进行限量，通过严格的奖惩管理，使我院合理用药达到了卫生部和三级医院的规定和要求,全院药占比降到35%（卫生部规定45%）。对个别不合理使用药人员进行处方点评、通报和诫勉谈话，切实有效的降低了医疗费用，减轻了患者负担。

（2）加强麻醉药品管理

加强麻醉药品的“五专”管理〃〃〃〃〃〃〃〃〃〃。

9、狠抓医疗质量管理

积极协调处理本院医疗纠纷，结合我院的实际情况严格按照《医疗事故争议处置及责任追究制度》的要求，第一时间介入处置医疗纠纷，必要时向市卫生局相关科室及领导汇报情况。

10、强化临床输血管理

进一步对临床输血管理制度、工作流程、确定质量控制要点及实施的监控措施等各项工作加强管理。目前，临床成分输血达到了总输血量的98%。

11、严查“两非”案件

进一步完善、落实了“非医学需要鉴定胎儿性别和非法终止妊娠”管理工作制度，与B超及妇产科签订了《不私自进行非医学需要鉴定胎儿性别和非法终止妊娠》的协议，加大“两非”案件的督查和查处的力度，落实规范了B超及相关从业人员的管理等工作。

医务科

二0一三年十二月七日