新医改下地级市中医医A_新医改后中医医院

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新医改下地级市中医医院 临床路径成本控制研究

清远市中医院 冯伟勋

摘要

（一）临床路径是解决目前医疗矛盾的有效途径，有利于构建和谐社会；

（二）基于临床路径的医疗成本控制，能明显控制医疗费用过快增长的态势，可形成有效的“低碳经济医疗”模式,对社会经济发展有重要意义；

（三）基于底层做起的全成本测算，可为探索新医改下作为公益性载体的公立医院的有效政府投入方式和支付机制提供决策依据，有广泛的应用前景。关键词

临床路径

成本控制

低碳医疗模式

一、导论：我们为什么要研究“临床路径成本控制”

2009年4月，我国新医改出台，总体目标定为：建设健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务［1］。其核心是：坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持公立医院的公益性质和主导地位，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供；实现人人享有基本医疗卫生服务。公立医院的目标是回归公益性，但公立医院作为公益性载体，必须要讲成本核算，必须要讲科学管理。新医改中公立医院改革的核心是科学的政府投入机制和支付机制.实施临床路径规范医疗行为，合理诊治，并基于全成本核算下的病种成本测算，可为支付机制提供科学的依据。以政府作为出资人的公立医院做这方面的研究，是抓到了新医改的核心。

目前公立医院虽然医疗费用的增长原因是多方面的，但目前医疗制度导致医院的趋利性和医疗服务的随意性也是决定医疗费用高低的重要因素。陈竺部长在谈公立医院改革中指出[2]： 现在大家觉得医疗活动，主要是诊疗的行为当中，还有很多的随意性。结合国际上的先进经验，我们做了许多探索。

公立医院改革是新医改的五项重点之一，也是医改中最复杂的一项内容，至今尚未破题。本研究通过对与信息化衔接的中西医结合临床路径的设计和实施，形成有效的医疗质量、住院床日和病种费用控制模式；通过基于从底层原始数据做起的全成本核算方式的病种成本测算，为探索新医改下作为公益性载体的公立医院的有效政府投入方式和支付机制提供决策依据。

二、临床路径概述

临床路径（clinical pathway，CP）是在循证医学的指导下，针对某一疾病建立一套标准化的治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，该模式包括计划提供的治疗项目，相应的治疗结果，以及完成这些工作的进度表［3］。

临床路径最早源自于美国，现在美国约60%的医院已应用这种既能节约资源，又达到医疗质量控制目的的标准化诊疗模式，并取得了很好的社会效果［4］。目前，临床路径在欧洲以及部分亚洲国家和地区的医院中得到较广泛应用，实践证明，进行临床路径管理，可以缩短平均住院日，降低医疗成本，降低病人住院费用，减少资源浪费，但不削弱临床医疗效果。

三、我院中西医结合临床路径的研究

（一）临床路径实施流程

1、学习准备阶段。（1）业务院长、医务部召集各科室主任讨论推行临床路径的可行性方案，以便于全体医务人员对临床路径有充分的了解。（2）选择临床路径，通过全员教育，基础信息收集、分析和确定病种或技术，制订临床路径。

2、临床路径的制订。（1）采用方法，包括专家制订法、循证法和数据分析法。

（2）路径的样式，如：电予病历、表格病历、信息系统、医嘱系统或其他记录系统等。（3）与临床路径相配套的诊断治疗标准，如流程图、纳入标准、排除标准、临床监控指标与评估指标、变异分析等。（4）病人版本，通俗易懂．形式活泼，能够吸引病人阅读。

3、开发阶段。

A、收集资料：①近几年有关此病种的平均住院日；②此病种的一般用药、检验、治疗等常规；③此病种每日护理的实施情况、预期结果和并发症的情况；④分析对此病种每日照顾的过程、护理计划和记录，以及意外情况；⑤收集国内外有关此病种的最新资料、研究成果；⑥各专业人员整理的相关资料。

B、制定临床路径的基本文件：①疾病或手术方法的临床路径表。②标准化医嘱。③差异报表。④临床路径流程图。⑤临床路径展示图。案例举证

计划性剖宫产临床路径标准住院流程：

1、选择适用对象；

2、确定诊断依据；

3、确定临床路径标准住院日和住院费用控制标准；

4、进入路径标准；

5、术前准备；

6、选择预防性抗菌药物与使用时机；

7、手术日为入院第2天；

8、术后住院恢复6～7 天；

9、执行出院标准；

10、排除路径标准。

11、临床路径的评价。

（二）临床路径的考核与奖励措施

单病种临床路径实施过程的管理，实行科主任负责制，质控科负责对各临床科室实施的单病种临床路径进行定期检查评估。按照临床路径的考核与奖励标准按月发放；年终评出一、二、三等奖；年终一次性还返费用结余的30作为科室临床路径开发、研究、优化的经费。

（三）临床路径的变异

国内外大量研究证实，应用临床路径可以缩短病人住院天数，降低住院费用，减少医疗资源的浪费。在病疗资源短缺的条件下开展临床路径，有良好的可行性。但病人的个体情况是千差万别的，疾病的反应和对药物的敏感性也是有区别的，所以不是每个进入临床路径的病人都会沿着临床路径预定的程序顺利康复，有些会偏离临床路径即出现变异。发生变异是正常的、允许的，但医务人员必须对变异进行详细记录，分析变异原因，并及时采取干预措施。

（四）电子病历在临床路径管理中的应用

临床路径管理的顺利实施，离不开基于电子病历的医院信息平台的支撑，也是临床路径实施的主要信息来源和重要组成部分。临床路径管理所涉及的执行提醒、变异管理、效果评估统计等关键环节都依赖于对临床数据的监控和分析。相关临床数据的规范化、标准化是临床路径大规模实施的基础。卫生部颁布的《电子病历基本架构与数据标准》中，专门将临床路径列为临床文档标准数据组之一。以电子病历系统产生的结构化标准化的临床诊疗数据做为临床路径系统的执行依据，实现路径管理的集成化、智能化，达到路径可配置、执行过程可控制，效果可评估，是临床路径管理对信息化提出的基本需求。我院临床路径电子病历管理系统主要特点：是以患者为中心日程化医疗管理的路径模式，对诊疗的全过程实时的监控与干预，具备前瞻性的信息预警，防缺提醒设置，标准化的变异界定，医护操作界面方便快捷。

四、三、医院全成本控制研究

近年来，我国医疗费用上涨指数超过了同期物价上涨指数，医疗费用的增长率已超过国民经济发展水平，控制医疗费用的不合理增长已成为卫生改革和社会医疗保障制度改革的焦点。第三次全国卫生服务调查数据显示，我国有48.9%的群众有病不去就诊，有26%的应住院而不住院［5］。国民看病贵、看病难的问题已成为阻碍我国社会经济健康发展、妨碍“和谐社会”建设重要原因之一。有鉴于此，医院加强成本控制，降低基本医疗成本，降低基本医疗费用，并不断提高服务治疗，最终实现医院与患者的双赢，成为目前医疗事业改革的重要内容，亦是各个医疗机构努力探索的方向。

随着医疗事业的市场化进程，医院担任了多重角色，一是其社会公益性，即非营利性，在保证人民群众健康事业上，负有一定的社会义务；二是其经济实体性，即营利性，自负盈亏是其主要特征。医院既要完成各项经济指标，增加营利以满足医院自身生存发展的需要，同时也要更好地满足人民群众的医疗需要，体现其社会公益性。而成本控制在一定程度上，是协调二者的重要手段，是医院实现社会公益性和经济实体性主要方法之一。

由于历史原因，计划经济体制下的医院经济管理方式，已不能适应市场经济发展的需要，严重影响着医院的生存和发展。实施医院全成本核算是解决上述问题的最佳途径。

（一）医疗成本控制的影响因素研究。我们认为医疗费用的过快增长主要原因有：（1）物价上涨的因素。（2）社会整体水平的提高。（3）人口老龄化的影响。（4）科学技术的发展。（5）国家对医疗机构投入不足。（6）医疗保险制度不健全。（7）对医疗消费的不理性

（二）临床路径与非临床路径病例住院费用对比分析。2009年1月一2010年4月我院收治计划性剖宫产、急性阑尾炎、新生儿高胆红素血症、腰椎间盘突出症（非手术）、腰椎间盘突出症（手术）实施临床路径的单病种病例与同期未采用临床路径的各40例病例费用分别进行比较，上述病种路径组患者住院总费用及各项医疗费用均明显低于非路径组（P

（三）对成本控制的评价指标研究。建立评价指标体系的目的就是减少医疗费用的不合理增长，实施导向和监控作用，以获取最佳控制效果，实现医疗费用控制的目。

1、单病种费用控制评价指标制定的基本思路。（1）在成本控制的基础上，制定单病人不同病例分型的费用控制标准；（2）建立病种费用评价指标体系；（3）制定费用结构指标和效果效率指标。通过对临床路径制定标准成本，结合医院实际情况计算历史成本，两者结合起来制定一个更规范，更标准的单病种费用，可以为控制医疗保险基金提供更好的参考依据。

（四）对成本控制的管理方法研究。成本控制的管理方法其实并不繁琐，关键在于管理体系的建立建全，并在施中逐步完善。整个成本控制管理体系可分四大系统，即

1、制度控制系统；

2、预算控制系统；

3、考评控制系统；

4、激励控制系统

（五）我院基于全成本核算的临床路径成本预算研究 ：

（一）医院搭建成本核算平台的基础研究：临床路径成本核算的基础是全成本的核算及分摊，全院成本归集流程设计（表略），制定建设目标和系统构架、成本核算组织系统。医院成本核算是一项复杂的系统工程，医院建立了相应的组织体系，确保成本核算工作的顺利开展。

（二）成本核算会计流程：所有原始凭证，按权责发生制区分为收支类和非收支类。凡收支类皆进入成本核算系统并由成本系统生成会计记账凭证，非收支类直接进入会计核算系统。所有收支类凭证根据数据发频率分为零散台账数据和表格数据，分别以台账形式和表格（接口）方式采集。

（三）成本核算系统设计方案：全成本核算方法——多级、多类、多向分摊按会计学原理和国内最新的理论成果，突破固定的科室类别和成本分摊级次，核算所有成本中心和考核单位的直接成本和间接成本。对全院、全员、全过程的经济活动，从院级、科级、考核单元、成本中心、项目单元等各个层次，直接医疗、医疗技术、药品供应、医疗辅助、管理服务等各个环节都实行成本管理，通过计划、控制、核算、分析、考核等方法，计算每个环节的物化劳动和活劳动消耗，做到人人参与，科室责任人对本部门投入的卫生医疗服务成本负有责任。

（四）核算方案管理系统设计：直接成本分配方案；参与分配人员、院级成本分配至责任中心、责任中心分配至责任个人、人力成本角色分配系数、公用支出角色分配系数、人力成本科内转移分配、考核直接成本定义。项目成本管理系统：项目、药品。卫材成本核算系统：根据规范要求，对单个医疗服务项目、计价药品、计价卫材的收入、成本、利润进行核算和分析。

病种成本归集方法提供实际临床路径和标准临床路径两种方法，实际临床路径是根据医院的实际发生的针对病人的医疗项目归集的成本，标准临床路径是根据单病种的规范路径确定的医疗项目归集的成本。标准路径在行业内具有可比性，实际路径和标准路径成本的对比可以分析医院病种成本构成的差异原因。为成本控制工作提供依据。

五、我院坚持自主创新完善中西医结合临床路径

（一）率先推广优化共性的中西医结合临床路径。卫生部仅推出西医的临床路径，至今未推出中医、中西医结合的临床路径，本课题组在去年卫生部推广临床路径之初，率先推出优化共性的中西医结合临床路径病种20多个，解决在中医系统同一病证不同病人、不同医师的医疗差异，并充分体现中医在治疗各类疾病中的疗效优势和价廉优势，为患者提供最佳的治疗方案。

（二）率先实现临床路径与结构性电子病历的信息化衔接。我院中西医结合临床路径是在已开发的具有结构化电子病历基础上，嵌入临床路径管理模块，使临床路径表与患者病历、医生医嘱无缝连接，设计特点是以患者为中心日程化医疗管理的路径模式，实现对临床路径全过程的电子化监控与干预，具备前瞻性信息预警、防缺提醒设置、标准化变异界定。并且医护操作界面方便快捷，实现患者每天路径表医嘱“一键通”。

（三）率先实行从基层原始数据做起的医院全成本核算。我院首家在三甲医院中，实现了“大医院”从基层原始数据录入做起的全过程、全要素和全员性的全成本测算，通过对成本结构和成本项目分析，明确住院费用变化的因素和临床路径成本控制的节点。为探索新医改下作为公益性载体的公立医院的有效政府投入方式和支付机制提供决策依据。形成医保结算单病种限价方式，降低病人费用。让病人满意，让政府满意，让社会满意。

六、我院中西医结合临床路径成本控制研究成果

中西医结合临床路径的实施在某种程度上也叫“打包治疗”。实际上形成了一种非常严格的责任制，促使医护人员全身心地投入到提高技术水平、保证医疗质量、增加业务量和节约卫生资源上来。医务人员遵照临床路径，在具体操作时特别精心，都是有针对性地用药和使用耗材，医疗行为更加规范

为控制成本，我们从用药目录着手，严把药品进院“入口”，医院药占比持续下降，临床路径管理病种的药占比控制在38%左右；逐步从“粗放管理”“以药养医”型模式向“精细管理”“质量效益”型模式转变。

医院收入结构得到优化，2009年业务收入增长28 %，药品收入占业务收入40%左右，这比

目前全国50%的平均水平降低了10个百分点，收入结构不断优化。

医疗纠纷显著下降，2008年全年医疗纠纷12项，为当年出院病人总数的0.12%，2009年医疗纠纷6项，为当年出院病人总数的0.055%，2010年到目前为止医疗纠纷1项，为同期出院病人总数的0.016%。结 论

（一）临床路径是解决目前医疗矛盾的有效途径，有利于构建和谐社会；

（二）基于临床路径的医疗成本控制，能明显控制医疗费用过快增长的态势，可形成有效的“低碳经济医疗”模式,对社会经济发展有重要意义；

（三）基于底层做起的全成本测算，可为探索新医改下作为公益性载体的公立医院的有效政府投入方式和支付机制提供决策依据，有广泛的应用前景。（5550字）

作者介绍：

作者为主任医师，广州中医药大学硕士生导师，清远市中医院院长。