大余县妇幼保健院医疗安全管理办法（优秀）_妇幼保健医疗技术规范

2020-02-29 其他范文下载本文

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大余县妇幼保健院医疗安全管理办法（大余县妇幼保健院医疗差错与事故防范预案）

安全医疗是指在医疗服务过程中，一方面保证患者的生命健康权不因医疗过错而受到侵害，另一方面避免因发生医疗事故争议而对医院安全医疗秩序和当事医务人员的人身安全受到影响。确保安全医疗，提高医疗质量是医院管理的核心内容，为了加强对全院职工及各科室的监督，使每科室及全体职工增强责任感，切实采取措施加强内部规范化管理，努力提高医疗质量，有效防范医疗差错与事故的发生，以及医患双方发生医疗纠纷后及时、妥善处理，减轻医疗事故造成的后果，切实维护医患双方合法权益。根据国务院《医疗事故处理条例》、《执业医生法》、《护士管理办法》及卫生行政部门的有关规定，结合本院实际，特制订本办法（即医疗差错与事故防范预案）。

一、组织结构：

1、成立医疗质量管理委员会，由院长担任管委会主任，分管院长担任副主任、成员由医务科、护理部、药剂科、检验科、临床科室主任等组成，委员会在院务会领导下，负责医院医疗安全各项制度的制订、监督及实施，处理各种医疗事故纠纷与争议，确定是否对有医疗争议当事科室和人员进行经济、行政处罚及上报卫生行政部门事项，以及其它重大医疗安全事宜。

2、建立健全院、科二级质量管理体系。各科室要成立医疗安全监督小组，由科主任任小组长，负责监督和核查本科医疗及保健规章制度的执行情况，负责对本科室医疗或保健质量的管理；制定本科室的工作、学习计划及总结；对本科室医疗或保健质量进行评价。

医院建立病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防与处理管理委员会，分别负责相关事务和管理工作

3、医疗质量管理委员会下设办公室，设在医务科，具体负责医院医疗安全的日常工作。

（1）负责制定与完善医疗事故防范预案与处理办法，对已经发生的医疗事故或重大过失行为，按照本预案及时采取；（2）负责医疗纠纷、事故的处理；有重特大事故按规定向上级部门报告；（3）接待患者投诉、向患者提供医疗争议和医疗事故处理程序等咨询服务、及时调解医疗纠纷；（4）做好医疗事故技术签定工作、提供医疗事故技术签定要求的各种材料、协助完成调查取证、陈述答辩等程序；（5）负责处理由医院承担的经济赔偿事宜；（6）对发生医疗事故的科室与违反《条例》个人提出相应的处罚意见；（7）负责全院的医务人员医疗事故防范教育工作，对实际工作中发生的事故与差错、事故苗头认真分析原因、总结经验教训、将分析结果通报医院有关科室，促使其改正、提供指导意见。

二、防范措施

医疗安全应坚持以“预防为主”原则，制定并切实采取有效措施防止医疗事故的发生。

（一）、建立医疗安全目标责任制

各个科室均要与医院签订医疗安全目标责任书，使各科室和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。责任制要达到有责任目标，有保障措施，有检查考核办法，有奖惩激励制度等。

（二）、健全规章制度

各科室要建立健全各项规章制度与相应操作规范。各级各类人员认真履行各自岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规，严格执行《处方书写规范》。医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

(三)、医疗安全教育

医疗安全教育包括安全意识教育、医疗质量教育、法律和职业道德教育。全院性医疗安全意识教育由医务科负责1年2次，卫技人员听课率达到90%；新来医护人员采取上岗前岗位培训、卫生法律法规培训；住院医师制度化培训；“三基”“三严”强化培训；学历教育；继续教育等手段以提高医疗技术和业务水平为目的的医疗质量教育。院行政办公室负责开展普法宣教，卫生法制和职业道德教育。各部门互相配合、各司其职，共同做好医疗安全教育工作。科室要利用周会、晨会及科委会定期或不定期组织学习、宣传医疗安全知识，要有书面记录，一年不少于4次。

(四)、定期医疗安全检查

医务科每季一次检查各科室医疗制度落实情况，并汇总结情况上报到医院医疗管理委员会；各科室每月要进行一次医疗质量检查，对本科室存在的不安全因素进行自我评并总结。重点对以下核心制度的执行情况进行监督检查： ⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制 ⑶三级医师负责制及查房制度 ⑷术前讨论及手术审批制度 ⑸医嘱制度 ⑹会诊制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 ⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 ⑽传染病登记及报告制度 ⑾业务学习制度 ⑿查对制度等

(五)、定期召开医疗安全会议

医院每季召开一次医院医疗、保健质量评价会，就医院存在的突出、重大、普遍性的问题进行干预。各科室每月召开一次医疗安全小组会议，对本科室的医疗质量与安全进行检查情况进行评价，对出现的医疗事故争议或差错要进行讨论，初步提出处理意见和整改措施，要有书面记录，并上报委员会办公室（医务科）。质量管理委员会根据医务科检查情况及各科室上报的书面材料，进行梳理总结，召开医疗、保健质量评价会，提出整改措施、干预措施、，制定持续改进方案，反馈到各科室，并督促各科室落实执行，对没落实不整改的科室在全院进行通报批评，责令其改正。

(六)、重危病人、重点科室、突发性事件管理

对于重危病人、医疗高风险度的重点科室以及突发性事件要进行医疗安全防范的特别步署。

三、建立并实行医疗过失登记报告制度(一)、医疗差错与事故登记制度

1、各科有专人记录登记，并有签名和时间(实行登记人和科室负责人双签名)。

2、全院登记项目统一规范，内容完整。

（二）、医疗差错与事故报告制度

1、科室每月向医务科报告医疗安全情况。无论是科室还是个人，一旦出现了医疗差错都应上报，一般差错在每个月初上报，严重差错当日上报，由当事人写出差错的过程，科室负责人组织调查，实事求是地写出书面报告，组织科室人员讨论、定性，提出处理意见、根据差错出现环节提出整改措施，并上报医务科。不许隐报，不报或迟报情况发生。

2、医务人员在医疗活动中一旦发生或发现医疗事故，经治医生或当班医生应当立即向科室负责人或上级医生报告，不得隐瞒。并积极地采取补救措施，避免或减轻患者身体健康进一步的损害，尽可能挽回患者的生命。科室负责人接到

报到后必须及时向医务科报告，并组织力量抢救，及时组织调查，二十四小时内完成调查书面报告，交医院医务科。医院（由医务科负责）必须在12小时内(重大医疗事故争议6小时内)上报行政管理行政主管部门。医务科接到报告后，应指定专人及时调查了解医疗事故、医疗差错详细情况，并协助科室做好有关善后工作；发生医疗事故争议时，病历首页、病程记录、体温单、医嘱单、检查单、死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、会诊意见、以及护理记录、输液卡、床头牌等资料，应当在医患双方在场情况下封存和启封，封存的病历资料由医院保管。

3、医务科每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈，并向院长作出分析报告。

四、医疗事故争议处理程序

（一）、医务科配备医疗服务监控人员，接受患者及家属对医疗服务的投诉，认真听取患方的意见，做好受理投诉记录，向其提供咨询服务，告知医疗事故争议处理程序：解决途径、患者应当享有的权利和承担的义务，营造诚信、公正、合理、相互信任、理性解决争议气氛，为协商解决创造条件。

（二）、医务科受理投诉后，要做必要的核实、调查，告知当事医务人员和科室。要求当事医务人员就该医疗事故争议向医务科提交书面陈述和答辩材料，对整个医疗过程是否存在过错，以及对患者提出的问题和不理解的地方予以说明、解释。当事科室医疗安全监督小组负责组织科内讨论，讨论后就该医疗事故争议简要诊疗经过、目前状况、目前采取的救治措施，患方要求科室初步意见（包括责任说明、原因分析、防范整改措施、当事责任人员科室对解决该纠纷的处理建议）提要书面报告。

（三）、对于患者投诉，经调查核实后，应向患方通报，将有关情况如实向分管院长报告。如为纯态度或纪律问题，则提交医院处理；如初步判断医疗无过失，是由于病员及其家属缺乏医疗常识，或对医疗技术不理解应讲解的，则认真

向患方做好说明工作，避免引发新的医患冲突；如初步不能判断是否存在医疗过错，必要时组织医疗质量管理委员会成员听取当事人的意见，对争议事件进行评估定性，并确定处理意见。

（四）、当院方将讨论结果及处理意见传达给患方时，当事科室主任及当事人必要时应共同参与，医患双方对处理结果无异议的双方协商解决；协商不成通过行政部门处理或司法途径解决；对需要进行医疗事故技术鉴定的，交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

（五）、发生医疗过失行为的，所在科室负责人或其他医务人员应立即采取有效补救措施，有重大医疗过失行为的，由医务科负责组织有关专家，及时对患者进行抢救治疗，避免或减轻患者身体健康的损害，防止损害扩大。

（六）、发生医疗事故争议时，对患方不能复印的医疗文书，对疑似引起不良后果的输液、输血、注射、药物等物品，应当在医患双方在场的情况下封存和启封，由医务科负责保管。

五、医疗事故责任追究制度

对发生医疗事故或未构成医疗事故但在医疗活动中违反医疗卫生管理法律，行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，存在医疗过错的责任科室和责任人，依据国务院《医疗处理条例》的有关条款和本院的奖惩条例进行经济、行政处罚。处罚执行时间从医疗问题定性之日起算起。

（一）、由责任原因引起的医疗事故、差错，对直接责任人按规定处罚；

（1）一级医疗事故：全院通报批评；当事人暂停1年执业活动。（2）二级医疗事故：全院通报批评；当事人暂停半年执业活动。（3）三级医疗事故：全院通报批评；当事人暂停3个月执业活动。（4）四级医疗事故：全院通报批评；当事人暂停1个月执业活动。（5）严重医疗差错：全院通报批评；当年不得晋升专业技术职务。（6）一般医疗差错：全院通报批评。

（二）、因医疗事故、医疗差错而发生的医疗欠费及对患者的补偿由直接责任人、科室和医院三方承担。

累计费用5000元，责任人承担30%；

累计费用5001-10000元，责任人承担20%；

累计费用10001-50000元，责任人承担20%--15%；累计费用50001-100000元，责任人承担15%--10%；累计费用100000元，责任人承担10%--5%；

其余部分科室和医院各承担二分之一。

（三）、同一人员一年内连续发生两起可以避免的医疗事故，且均为主要责任人，应予辞退，个人档案转入人才市场。

大余县妇幼保健院

关于成立医疗保健质量管理委员会的通知

各科室：

为了确保安全医疗，提高医疗质量，加强内部规范化管理，增强各科室及全体职工责任感，有效防范医疗差错与事故的发生，切实维护医患双方合法权益。经医院委会研究决定，成立医院医疗保健质量管理委员会，成员如下：

主任：副主任：成员：

办公室设置在医务科，办公室由李玖伦负责日常工作