国家基本公共卫生服务项目入户调查表_国家基本卫生服务项目

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国家基本公共卫生服务项目入户调查表

调 查 人：单位：

被调查人：年龄居 住 地：

调查时间：年月日调查地点：

您好：您辛苦了！为了更好的开展国家基本公共卫生服务项目工作，向您调查以下几个问题：

1、您是否在村卫生所建立了健康档案？

□是□否□不清楚

2、您村里是否搞过健康知识讲座（包括广播、电视、讲课等）？搞过几次？ □是□否□不清楚（）次

3、您村有没有健康教育版面（宣传栏）？多长时间换一次？

□有□没有□不清楚（）月换一次

4、您有没有慢性病？（如果有）卫生所对给您进行了几次随访或体检？ □有□没有（）次

5、卫生所是否给您发过《健康知识手册》或健康知识传单？

□是□否

6、卫生所搞预防接种（打防疫针等）的时候是怎么通知群众的？

□电话□广播□入户□其他□不通知

7、您家有没有0-36个月的儿童？（如果有）您是否知道0-36个月儿童卫生（院）所应该对此进行几次随访？

□有□没有（）次□不清楚

8、您家是否有孕产妇？（如果有）您是否知道卫生所（院）应对孕产妇免费进行随访和体检？

□有□没有□知道□不知道

9、您是否知道有“高血压日”？血压多高为高血压？(10月8日）□知道□不知道高血压是：

10、您是否知道有“糖尿病日”？糖尿病的主要症状是？（11月14日）□知道□不知道主要症状是：

□吃得多□睡的多□喝的多□尿的多

□吃的少□睡的少消瘦

11、您知道您村有没有精神异常的人？是谁家的人？

□有□没有□不清楚

有（）个是（）家的人

12、您知道村上对合疗报销的比例是多少？

□70%□80%□90%□100%□不知道

13、您对本村卫生所看病收费是否合理？

□合理□收费高 □收费低

14、您对本村乡医服务态度、工作态度是否满意？

□满意□不满意

不满意情况：