发药错误率_护士给药错误率
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降低护士给药错误发生率
计划PLAN:主题选定,现状把握,对策拟定 实施DO:培训与落实 确认CHECK:监督检查 处置ACTION:总结分析
1.主题选定:近期的科室护理安全质控中,护士给药错误在不良事件中发生率相对较高,故选择主题为降低护士给药错误的发生率
2.现状把握:2017年4月-7月科室护理不良事件统计中,给药错误发生率发生次数为4次,占总不良事件的57%。
3.对策拟定:案例介绍、原因分析、措施拟定、制度修订
案例介绍:2017年5月-8月4个月中,给药错误共4次,分别是卢**,黄**,刘**,李** 原因分析:1.未严格执行医嘱核对与处理流程
2.查对制度、身份识别制度、腕带制度未落实到位
3.操作未携带执行单
4.年轻护士慎独意识不够
5.违反操作流程
6.剂量与数量换算不熟悉
7.缺乏监督
对策拟定:1.严格执行医嘱核对与处理流程、安全用药管理流程
2.加强查对,确认医嘱完全执行到位
3.组织学习常用药物识别方法,做好年轻护士的带教工作
4.给药前做好三查七对,并且双人核对,无法确认正确与否时,暂停给药
5.口头医嘱除抢救以外一律不执行
6.修订“医嘱核对与处理流程”,科室组织学习并落实
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拟定措施:科室:严格执行医嘱核对与处理流程
加强查对与身份识别
组织学习常用药物识别方法
加强年轻护士的带教工作
护理部修订“医嘱核对与处理流程”、“患者身份识别制度”、“腕带使用管理制度”、“药品管理制度”、“护理安全考核标准”
培训与落实:组织学习并落实修订部分的内容 监督检查:科室学习后考核
护士长每日质控
病区每周质控 护理部每月质控
总结分析:针对9月-12月给药错误发生例数统计,并比较确认效果。
《发药错误率.docx》
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