护理缺陷分析第二_护理缺陷分析

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二零一三年第二季度护理缺陷分析

本季度发生护理不良事件共22起，其中发生护理并发症5起（其中跌倒2起、坠床1起，压疮2起），护理缺陷中主要为用药方面错误13起，其他方面4起。现具体分析如下：

本季度发生护理并发症5起，主要是发生跌倒、坠床、压疮。其中两例跌倒主要原因是患者及陪护思想不够重视，自我防跌风险意识不够；对于二级护理，有陪护的患者，责任护士防跌宣教及管理欠到位；陪护在思想上未将防跌倒引起重视。其中一例是患者独自到其他病房看病友，经医生办公室前大厅走路摇晃，病区护工见状上前搀扶，见她裤子过短，弯腰帮忙整理时，病人站立不稳跌倒，虽然护士已多次宣教防跌知识，但患者不配合护士工作，不认为自己有跌倒的可能。还有一例是坠床，6月15日晚上21：20左右，患者（5个月）在床上玩时不慎坠床，当时一家长在卫生间洗漱，另一家长刚离开患儿一米的位置，家长安全意识薄弱，自我保护意识差，护士宣教还不够到位。有两例压疮，其中一例，患者因腰背部疼痛入院，入院时尾骶部皮肤结痂，病情变化后双下肢活动障碍，腰背部疼痛明显，予睡气垫床、翻身Q2H。患者拒绝翻身，护士劝说无效。于当日晨间交班时发现压疮。主要原因是当班护士缺乏经验，在这类病人拒绝翻身后为查看床单位是否整洁等问题，是压疮诱因增加，同时，没有做好病人及家属的解释工作，病人及家属没有认识到压疮的危害性。用药错误13起中，其中大输液换错3起，都是当班护士未严格遵守查对流程及身份识别制度造成的，护士工作马虎，责任心不强，查对制度未落实。其他静脉用药错误为医嘱处理错误、核对欠仔细或未按程序查对导致药物剂量使用错误及漏用药物、多用药物或用药时间错误；护士未认真落实查对制度；其他4起：分别为意外拔管两例、出院病人漏退药一例、漏抽血一例。2例意外拔管，主要是护士对病人管理不到位，有疏忽心理。漏退药及漏抽血，主要是当班护士没有严格执行查对制度，冰箱药品管理不严所致。

整改措施：

1、护士长会议及护理安全管理小组会议上通报各科护理缺陷的发生情况，引起全院高度重视，并引以为戒，提高全体护士的法律意识，培养严谨的工作作风，认真执行身份识别制度、查对制度等，切实落实三查七对，认真完成医嘱处理及各项查对工作，按操作程序进行各项操作，护士长要加强查对制度落实的管理与检查，减少用药错误的发生，以保证病人安全用药。

2、加强风险管理制度学习，重视患者压疮及跌倒高危人群的管理，高危跌倒及压疮患者护理措施必须到位，强调动态评估压疮Braden评分及预防压疮的重要性，加强病人及家属防压疮知识的宣教。压疮质控小组加强检查，督促改进，以避免护理并发症的发生。

3、加强工作责任心教育，认真做好床头交接班，特别对年轻护士加强业务知识培训及考核，加强带教，切实落实“放手不放眼”，合理排班，掌握专科用药、护理知识。要求医生按规范开具医嘱。

4、加强科室业务学习，护士长定期组织考试，并在早会上不定期抽问，在临床实际操作中加强床边指导。在特殊给药途径中，用醒目的标志进行分开标识。

5、护士长及质控员加强督察，对年轻护士要做好带教工作，并进行案例分析，对重点环节及薄弱环节的工作护士长要合理安排。对高危人群要有预警机制，重点防范，健康宣教可以多样化，如：跌倒宣教上墙图文并茂，工休座谈会可以进行PPT宣教等。

6、应保证各种导管连接牢固，加强病人的导管管理。

护理部 2013-7-5