不良事件分析_不良事件分析会
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镇沅县人民医院
2014年4-9医疗安全不良事件总结
一、2014年4-9月上全院共上报意外事件37件,原因主要以下几方面:
(一)医、技不良事件成因(37件)1.治疗错误事件1起; 2.输血不良事件3起; 3.非预期事件9起; 4.不作为事件7起;
5.方法、技术错误事件1起; 6.基础护理错误事件0起; 7.其它事件16起。
二、全院医疗安全改进措施:为进一步强化医院内涵建设和内部管理,提高医疗服务质量,保证医疗安全,保障患者合法权益,改善医疗服务,优化服务流程,持续改进质量,保障医疗安全,经医院质量管理委员会讨论后,决定从以下几方面开展工作。
(一)继续在全院开展多层次多形式的宣传教育,强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。
(二)进一步加强医疗机构管理,加强服务意识,改善医疗服务,优化服务流程,不断提高医疗服务能力和服务水平。
(三)加强医疗质量管理与控制,积极开展临床路径、单病种质量控制工作。
(四)严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。
(五)加强护理工作,落实基础护理,改善护理服务,提高护理质量。
(六)贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》,继续做好医疗技术临床应用管理。建立医疗技术风险预警机制,制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。应用指导原则》的规定制度
(七)积极推进临床合理用药。按照《抗菌药物临床
严格执行我院抗菌药物分级管理明确各级医师使用抗菌药物的处方权限,切实采取措 施推进抗菌药物合理应用工作,认真做好合理用药监测工作。
(八)继续推进与落实“病人安全目标”。认真做好手术安全、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
(九)贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控
制工作。
(十)规范临床用血管理,促进临床科学、合理用血,保障临床用血安全。建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案,并认真落实。
(十一)建立定期排查安全隐患的工作机制,重点加强针对制度建设、管理组织体系、事故查处、责任落实等方面薄弱环节的整改工作。
三、表扬与奖励,在2014年4-9月,以下医、护、技务人员积极主动上报医疗安全不良事件,使得医院及时发现医疗隐患和存在的问题,避免了可能发生的医疗纠纷或事故,有利于医疗质量的提高与医疗安全,按医院有关规定给予奖励。(科室人员名单附后)
镇沅县人民医院医务部
二0一四年十月十三日
2014年内一科:内二科:放射科:中医科:I C U:妇产科:检验科:胃镜室: 4-9月主动上报不良事件人员名单杜余蓉 3例 朱艳华 2例 王思思1例
林昌全 1例 杜 琳 2例
周文斌1例 苏艳梅1例 尹 健1例 李晓燕 2例 陶亚琼2例 李 坚1例 陈 勇 8例 袁 昕 1例
苏孟益 2例 李红莲 2例 杨柳青2例
马 存3例。
王明富 1例 李光华 1例