合理使用抗生素_正确合理使用抗生素

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合理应用抗菌药物中应该注意的几个问题 湘雅医院 吴安华

一、如何正确对待抗菌药物

半个多世纪以来，在人类与感染性疾病(包括许多传染病)的斗争中，抗菌药物的作用功不可没，很难想象，如果没有抗菌药物这一有力武器，我们将如何面对伤寒、鼠疫、梅毒、淋病、败血症等感染性疾病(包括传染病)，但是，我们也不能忽视，随着人类用抗菌药物对付细菌等微生物的天长日久，细菌等微生物也正在逐步适应抗菌药物环境，即产生耐药性，形成耐药菌，影响抗菌药物的疗效，甚至造成二重感染，这就是当前细菌感染的新动向。抗生素对细菌的选择压力不仅医院内感染细菌有，而且社会感染细菌也有，只不过前者更明显。抗菌药物的过度使用、滥用、选药不当等原因更为增加了其选择压力(抗菌药物与细菌耐药机制的关系将在另节详述)。目前对人类健康威胁较大的耐药菌主要是多重耐药菌，如伤寒杆菌、葡萄球菌中的金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌、铜绿假单泡菌，特别是MRSA与MRSE，此外还有耐氨苄西林流感嗜血杆菌，耐青霉素肺炎球菌；还有人们正在担心的耐万古素金葡菌(VRSA)，尽管目前仅有数个报道，但由于万古霉素是MRSA的首选药，而金葡菌的致病能力远比肠球菌强，故VRSA一旦出现，其危害程度则远比VRE及MRSA强。

除耐药性形成与二重感染有关外，我们还不应忽视抗菌药物的毒性反应与变态反应，他们均可对宿主造成伤害，甚至危及宿主生命或致残。抗菌药物还能直接作用于宿主防御机制或间接作用于宿主免疫或代谢状态而影响宿主的易感性，如氯霉素、磺胺药引起粒细胞下降、再生障碍性贫血、头孢菌素或磺胺药引起严重的剥脱性皮炎等，均可使病情加重。

由于抗菌药物选择压力引起的细菌耐药性出现与耐药菌感染的治疗，抗菌药物毒副作用对人体的影响及其治疗，抗菌药物应用本身所产生的经济负担等均是人们所关心的问题，在医疗成本一效益分析中占重要地位。由于抗菌药物档次的“提高”，医生在治疗感染性疾病时使用抗凿药物，如不考虑费用-效益因素，将不可避免造成医疗资源的巨大浪费，同时，又会增加抗菌药物的选择压力。

正确评价抗菌药物应坚持一分为二，实事求是的原则。我们既不能因为抗菌药物的上述种种不良后果而恐惧使用抗菌药物，即使是细菌的耐药性，也不能统统咎于抗菌药物还有其他因素可引起耐药，耐药性的传递则更复杂；抗菌药物的副作也与人为因素有关，如观察不细致、选药不当等；也不能一味盲目地夸大抗菌药的作用，特别是新的抗菌药物的作用，不能将抗菌药物作为治疗感染性疾病的唯一武器，更不能过分信赖抗菌药物，以为它是“保险”药，而且越高越“保险”。对菌药物的正确认识具体落实在正确应用。当然，在我们继续开发新的抗菌药物的时，应积极开发新的抗微生物治疗方法，如微生态制剂、免疫治疗、细菌因子等。

二、医院感染的病原学特征 抗生素发展与病原菌变迁 化脓性链球菌，肺炎链球菌

↓50年代PNC G－为主，MRSA逐渐↑

随氨基糖苷类和广谱青霉素应用，铜绿假单胞菌↑一、二代头孢菌素应用→沙雷↑、不动杆菌↑ ↓80年代后期，三代头孢应用 耐药G+菌↑，真菌↑为主

↓90年代

MRSA↑ VER↑PRP↑MDR-TB↑

3．医院感染中常见的病毒占5％，主要发生于儿童，老人，慢性重危病人，内源性潜伏感染的激活。

4．免疫功能低下宿主的病原体多样化，混合感染，病原菌随抗生素使用而改变，免疫功能低下程度不同而出现不同病原体。

5．部分日益增多的病原菌致病特点与临床意见

三、合理使用拉菌药物的概念(一)什么是合理使用抗菌药物

合理使用抗菌药物是指在明确指征下，选用适宜的抗菌药物，井采用适当的剂量与疗程，以达到杀灭致病微生物和/或控制感染的目的，同时采取相应措施以增加患者的免疫力和防止各种不良反应的发生(引自戴自英《实用抗菌药物学》)。(二)当前常见不合理使用抗菌药物的情况有哪些? 1．选用对病原体或感染无效或疗效不强的药物。2．剂量过大或过小或给药途径不正确 3．用于无细菌感染的病毒感染。

4．过早停药或感染已控制多日而不停药。．

5．病原体产生耐药性后继续用药或产生耐药菌二重感染时未改用其他抗菌药物。6．应用不恰当的抗菌药物的组合。

7．过份依赖抗菌药物的防治作用而忽视必要的外科处理。8．无指征或指征不强的预防用药。(三)临床应用抗菌药物的基本原则

1．及早确立感染性疾病的病原学诊断，是合理使用抗菌药物的先决条件，应尽可能做到。分离和鉴定病原体后必须作细菌药物敏感试验，需要时可作联合药敏，并保留菌种作血清杀菌试验。同时，应加强临床微生物室的建设。

2．熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学与不良反应，在药敏结果末出来或病原菌未能分离而诊断相当明确时可先进行经验治疗，药敏结果获知后是否调整用药仍应经验治疗后肋临床效果为主要依据。

3．按照患者的生理、病理、免疫等状态合理用药，如新生儿、儿童、老年、孕妇、肝功能不良、肾功能损害、免疫缺陷等状态。4．选用适当的给药方案、剂量、疗程。

5．力争掌握不同地区的细菌的不同耐药状态。

6．强调综合性治疗措施的必要性与重要性。如改善机体一般状态与外科处理等。7．下列情况应用抗菌药物需严格控制，如指征不强的预防用药、皮肤粘膜的局部用药、病毒感染与发热原因不明除并发细菌感染或病情危重考，无指征、不恰当的联合用药等。

8．掌握常用药物的合理应用。

9．加强宣传、教育、培训与学习，结合有效的抗菌药物管理纠正不合理使用。

四、抗菌药物的预防性应用

(一)预防用药在内科领域中的应用(二)外科预防用药(围手术期用药)(三)传染病的预防用药

五、抗菌药物的治疗性应用

(一)经验用药时抗微生物药物的选择

(二)注意事项

1．青留素G除产生青霉素酶的金葡菌耐药外、至今仍是很多G+球菌(如肺炎

双球菌)、G－球菌(如脑膜炎双球菌)、G+杆菌(如白喉杆菌)所致感染的首选药物。2．头孢菌素特点：

(1)一代头孢等：头孢噻吩，头孢唑啉，头孢匹林，头孢拉定，头孢羟氨苄等；对阳性球菌作用强，肠球菌耐药，对革兰阴性杆菌作用有限，头孢唑啉对革兰阳性杆菌有较强作用，如大肠杆菌，肺炎杆菌，奇异变形杆菌。

(2)二代头孢：头孢呋新，头孢孟多，头孢尼西，头孢克罗，头孢呋新脂，Cefproxil，Loacarbef等：对阳性球菌作用相当于一代头孢，对革兰阴性细菌的作用增强。头孢西丁，头孢替担，头孢美唑等，对阳性需氧菌与厌氧菌作用不如一代头孢，对类杆菌作用较强。

(3)三代头孢：中等抗假单胞菌作用－头孢噻肟，拉氧头孢，头孢唑肟，头孢三嗪，头孢地秦，头孢甲肟，Cefpodosime proxetil，Ceftibuten等；对阳性球菌作用不如一代头孢菌素；对大肠杆菌，克雷伯菌，变形杆菌作用最强；对沙雷菌、肠杆菌，不动杆菌及假单胞菌作用不一；对厌氧菌有中等效果。

(4)抗假单胞作用强有力者——头孢他啶，头孢哌酮，Cefsulodine：对需氧革兰阳性球菌作用最弱，对阴性菌作用相当于头孢三代，对铜绿假单胞菌作用最强。

3．处理轻、中度感染(如尿路、肠道、呼吸道等感染)时可选用复方新诺明或喹诺酮类药物如吡哌酸、氟哌酸、环丙氟哌酸(喹诺酮类对链球菌、双球菌效果不佳)等。它们都是合成的抗菌药物，可供口服，门诊给药尤为方便。

4．氨基糖苷类多用于革兰阴性菌，可与β－内酰胺类药物同用于粪链球菌引起的 感染性心内膜炎、革兰阴性杆菌所致严重感染(腹腔内感染、肺炎、败血症)等。阿米卡星对鼠伤寒沙门菌感染、铜绿假单胞菌感染、克雷伯菌感染效果均佳。氨基糖苷类一般均与β－内酰胺类抗生素合用起协同作用。以庆大霉素代青霉素作为门诊第一线用药不妥。

5．四环素应用范围己限于立克次体病、布氏杆菌病、支原体肺炎、衣原体感染、军团菌、霍乱及少数敏感株所致的各种感染并已逐渐为多西环素所取代；氯霉素则用于沙门菌属感染，某些肠道G+菌感染、厌氧菌感染、立克次体病以及敏感菌所致的脑膜炎等。

6．大环内酯类用于金葡菌所致皮肤软组织感染、金葡菌L型败血症或局部感染；大剂量红霉素对军团病有效，为首选药物。

7．氯霉素、阿莫西林、头孢氨苄、克林霉素、利福平、氧氟沙星、磺胺类、异烟肼等口服吸收可达90％以上，而氨苄西林、四环素、土霉素口服吸收不完全。四环素类、大环内脂类、林可霉素、利福平、氨苄西林、苯唑西林等胆汁浓度可达血浓度的数倍至数十倍，能透过正常血脑屏障进入脑脊液中的药物有氛霉素、磺胺药、异烟肼、甲硝唑、氯康唑、阿昔洛韦等。当脑膜有炎症时，第3代头孢菌素、较大则量的氨苄西林、青霉素、乙胺丁醇的脑脊液中可达有效水平。痰及支气管分泌物中药物浓度大多低于同期血药浓度，但以红霉素、喹诺酮类、利福平的浓度较高。大环内脂类、碘胺类、喹诺酮类口服时有一定量能进入前列腺中。林可霉素类、林霉素、复方磺胺甲恶唑等在骨组织中可达较高浓度或达治疗水平。(三)根据病原学检查及药物敏感试验选择抗菌药物。

六、联合使用抗菌药物

(一)抗菌药物联合应用的结果

1．无关作用是指总的作用不超过联合中作用较强者。

2．累加作用是指总的作用相当于两药作用相加的总和。

3．协同作用是指两药合用时所得效果比两药作用相加的好。4．拮抗作用即两药合用时其作用相互抵消。以上作用结果均为在体外或动物实验中获得，．人体可作血清杀菌作用。(二)联合用药的指征：比单独用药更为严格。1．病因未明的严重感染

2．单一抗菌药物不能有效控制的混合感染。3．单一抗菌药物不能有效控制的严重感染。4.需用药时间较长有产生耐药可能者。5．可以减少毒性较大的药物的剂量者。(三)可能有效的抗菌药物联合(四)滥用抗菌药物联合治疗可能引起的不良后果 1．使耐药菌株增加

2．增加毒性反应、变态反应、二重感染发生的可能性与程度。3．浪费卫生资源。

4．误认为是“保险”治疗，贻误正确治疗。

七、抗菌药物不良反应与防治

合理应用抗菌药物，还应密切观察抗菌药物的不良反应

抗菌不良反应分为毒性反应、变态反应、二重感染及细菌产生耐药性．

毒性反应是抗菌药物所引起不良反应中最常见的一种，主要表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道、给药局部等方面，程度轻重不

一、症状各异，有些需通过检验检查才能发现。变态反应的临床表现包括过敏性休克、药物热、皮疹、血清病样反应、血管神经性水肿、红细胞增多，感光反应及接触性皮炎等。二重感染是抗菌药物应用过程中出现的新的感染，白念珠菌肠炎和肛门感染、伪膜性肠炎(难辨核菌所致)、菌群交替性肠炎、肺炎、尿路感染、败血症。防治要点：毒性反应、变态反应、二重感染 伪膜性肠炎的治疗措施：

1.停用现有抗菌药物，若原发感染尚未被控制，则改用主要经肾脏排泄的药物并最好注射给药。

2.或用万古霉素或去甲万古霉素，成人0.5，每日3-4次，口服，7-10天。3.微生态制剂：如丽珠肠乐。4.对症处理，纠正水电解质紊乱。

八、控制抗菌药物的不合理应用与滥用。