县城镇职工生育保险政策问答_城镇职工生育保险规定
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城镇职工生育保险政策问答
一、女职工生育的含义是什么？
答：女职工生育，是指符合国家和省计划生育规定，女职工及无工作单位的男职工配偶计划内正常分娩或因母婴原因终止妊娠。
二、职工实施计划生育手术包括哪些内容？
答：职工实施计划生育手术，是指职工及无工作单位的男职工配偶因计划生育需要，孕情及宫腔内节育器检查，实施放置（取出）宫腔内节育器，皮下埋植（取出）术，输精（卵）管结扎及复通术（限在育龄期内），终止妊娠手术；实施计划生育手术所致，并经县级以上人口和计划生育部门组织专家鉴定，确定为并发症的。
三、生育保险基金的用途有哪些？
答：生育保险基金用于支付女职工生育医疗费、女职工产假期间的生育津贴、职工实施计划生育手术医疗费；男职工配偶（无工作单位）生育和实施计划生育手术医疗费。
四、生育保险费如何缴纳？标准是什么？
答：参加生育保险由用人单位为职工缴纳生育保险费，职工个人不缴费。用人单位缴纳生育保险费，以本单位上年度在职职工工资总额（有雇工的个体工商户以所在统筹地上年度在职职工平均工资乘以雇工人数）作为缴费基数。其中在职职工工资低于我县上年度在职职工平均工资60%的，以60%作为缴费基数；高于我县上年度在职职工平均工资的300%的，以 300%作为缴费基数缴纳生育保险费。机关和财政全额拨款事业单位生育保险缴费比例为职工工资总额的0.2%；其他用人单位为0.8%。
五、女职工生育医疗费补贴包括哪些项目？
答：女职工生育发生的检查费、检验费、接生费、手术费、床位费、药品费等生育医疗费，实行限额补贴，不设起付线。
六、生育保险基金支付标准是怎样的？
答：生育保险基金支付标准（含产前检查、治疗费）：
（一）自然分娩的最高支付限额600元；
（二）人工干预分娩（手剥胎盘术、子宫破裂、产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术、毁胎手术分娩）的最高支付限额800元；
（三）剖宫产的最高支付限额1600元；
（四）分娩期出现并发症或剖宫产伴其它手术最高支付限额2000元。
七、分娩期出现并发症或剖宫产伴其它手术包括哪些内容？
答：分娩期出现并发症包括从分娩开始，到本次分娩结束期间出现下列情况：①子宫破裂;②羊水栓塞；③产后出血大于500毫升且需输血急救者；④会阴III度及复杂裂伤行缝合术的；⑤合并其它严重内科疾病的费用。
剖宫产伴其它手术包括子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、子宫切除术、阑尾切除术、输卵管结扎术等其他手术。
八、职工实施计划生育手术时，生育保险基金支付标准如何？
答：职工实施计划生育手术发生的医疗费，生育保险基金支付标准为：
（一）宫腔内节育器情况检查的最高支付限额50元；
（二）放置（取出）宫腔内节育器术的最高支付限额60元；
（三）皮下埋植（取出）术的最高支付限额100元；
（四）输精管结扎术的最高支付限额150元；
（五）输卵管结扎术的最高支付限额260元；
（六）输精（卵）管复通术的最高支付限额1000元；
（七）住院终止妊娠术（含孕情检查、检验费）的最高支付限额500元；
（八）门诊终止妊娠术（含孕情检查、检验费）的最高支付限额120元。
（九）职工因治疗计划生育手术并发症发生的医疗费，年度内最高支付限额3000元。
（十）男职工配偶生育或实施计划生育手术发生的医疗费实行定额补助，补助金额为上述标准的 50％。
九、生育保险基金不予支付费用有哪些？
答：生育保险基金不予支付下列费用：
（一）早孕反应及保胎发生的医疗费用；
（二）不孕症治疗发生的医疗费用；
（三）因犯罪、酗酒、自伤、他伤造成妊娠终止的医疗费用；
（四）女职工生育或实施计划生育手术及无工作单位的男职工配偶生育或实施计划生育手术时，因医疗事故发生的医疗费用；
（五）婴儿发生的各项费用；
（六）不具备临床剖宫产手术指征，职工个人要求实施剖宫产术的，超出自然分娩定额标准的医疗费用；
（七）女职工及无工作单位的男职工配偶出国以及赴港、澳、台地区期间生育发生的医疗费用；
（八）实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）发生的费用，违反国家和省计划生育规定生育的医疗费用。
（九）未经审批门诊、住院发生的费用。
（十）在非定点医疗机构发生的费用。
（十一）按国家有关规定应当由职工个人负担或者实施生育手术发生的医疗费用。
十、参加生育保险的职工生育津贴如何计算？
答：按0.2%标准缴费单位的女职工生育产假期间工资仍由用人单位支付；按0.8%标准缴费单位的女职工生育在国家和省规定的产假期间内，按下列标准享受生育津贴（生育津贴低于女职工本人工资标准的，差额部分由用人单位补足）：
（一）日生育津贴=女职工本人当年月平均缴费基数÷30；
（二）妊娠不满2个月终止妊娠，享受20天的生育津贴；
（三）妊娠满2个月不满
4个月终止妊娠，享受30天的生育津贴；
（四）妊娠满4个月不满6个月终止妊娠，享受42天的生育津贴；
（五）妊娠满6个月以上分娩或终止妊娠，享受90天的生育津贴。
十一、什么情况下需增加生育津贴？
答：下列情况增加生育津贴：
1、难产的（是指剖宫产、人工干预分娩），增加15天的生育津贴；
2、多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加15天的生育津贴；
3、女职工晚育（满24周岁以上第一次生育的）增加45天的生育津贴；
4、在产假期间领取《独生子女父母光荣证》的增加30天的生育津贴。
十二、生育医疗费如何结算？
答：女职工生育或职工实施计划生育手术，在定点医疗机构门诊或住院医疗费使用医保IC卡办理结算手续，应由个人负担部分，本人用现金与定点医疗机构结算；应报销部分，出院后由定点医疗机构于次月20日前由县医保中心向定点医疗机构按规定结算；在县外住院的，出院10日内将有关手续报县医保中心审核，于次月支付医疗费。
十三、生育保险定点医疗机构有哪些？
答：我县基本医疗保险定点医疗机构同时也是生育保险定点医疗机构，女职工生育或职工实施计划生育手术，应到定点医疗机构就医。
十四、生育保险基金支付女职工生育、计划生育手术医疗费的范围和方法是怎样的？
答：生育保险基金支付女职工生育、计划生育手术医疗费的范围，按河北省基本医疗保险和工伤保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准，不分甲类乙类全额纳入支付范围，扣除自付部分后，在限额补贴标准内全部给予支付，超出范围部分生育保险基金不予支付。
十五、职工要享受生育保险应如何备案？
答：女职工妊娠90日内应向用人单位（男职工配偶妊娠90日内应向男职工用人单位）提交本人结婚证、生育登记卡或生育证的原件及复印件、诊断证明、医保IC卡（男职工配偶提交本人身份证及男职工的医保IC卡），用人单位填写《**县职工生育保险生育备案表》，并持以上材料及时到医疗保险管理中心备案，医保中心为其建立生育计算机信息档案和文书档案。
十六、女职工生育或职工实施计划生育手术门诊检查、治疗时，需办理哪些手续？所发生的费用如何报销？
答：女职工生育或职工实施计划生育手术门诊检查、治疗时，应持医保IC卡、身份证、生育登记卡或生育证的原件及复印件、单位介绍信等相关材料，到定点医疗机构医保科领取填写《**县职工生育保险门诊审核备案表》。所发生的门诊医疗费属于生育保险基金支付限额以内的费用暂由定点医疗机构支付，县医保中心与定点医疗机构每月结算一次，超出限额部分则由个人负担。
十七、女职工因生育或职工实施计划生育手术住（转）院时，如何办理审批手续？
答：女职工生育或职工实施计划生育手术需住（转）院时，应提前7天持生育登记卡或生育证的原件、医保IC卡、诊断证明等手续到定点医疗机构医保科（室）领取填写《**县职工生育保
险生育住（转）院审批表》，报县医保中心审批。属急诊等特殊情况来不及办理手续的，需在住院3日内补办有关手续。
十八、女职工因生育或职工实施计划生育手术住院时，费用如何报销？
答：女职工生育或职工实施计划生育手术在县医院、二院、妇幼院、县社职工医院等县内定点医疗机构住院，医疗费先由个人垫付，出院后10日到住院医疗机构（医保科）办理报免手续，定点医疗机构要及时兑付现金，县医保中心每月与定点医疗机构结算一次。在乡镇中心卫生院住院医疗费需到医保中心办理报免手续。经专家会诊需到县外住院的，出院后10日内持《**县城镇职工生育保险住（转）院审批表》、医保IC卡、生育登记卡或生育证原件、分娩方式或手术证明、实施计划生育手术的还需提供计划生育部门出具的医学证明、住院病历复印件、费用总明细、收费收据等材料到县医保中心办理审核报免手续。补贴标准与县内住院相同。
十九、男职工配偶生育或实施计划生育手术时，手续如何办理？费用如何结算？
答：男职工配偶生育或实施计划生育手术，门诊审核、住（转）院审批手续按第二十三条、第二十四条办理。其发生的医疗费先由个人垫付，治疗终结后，凭男职工单位及配偶户口所在地居民社区、村委会出具的无工作单位的证明、男职工医保IC卡、生育登记卡或生育证原件，配偶身份证等应提供的相关材料，由男职工单位为其办理医疗费报销手续。
二十、参加生育保险的职工生育津贴如何结算？
答：按规定享受生育津贴待遇的女职工，因生育在结算医疗费后30日内，向用人单位提交其本人婴儿出生医学证明的原件及复印件、婴儿死亡医学证明、终止妊娠术医学证明、出院小结、医疗费票据、医保IC卡，用人单位填写《**县职工生育保险生育津贴申领表》，到县医疗保险管理中心为其办理申领生育津贴手续，县医保中心核准后，将生育津贴按月拨付到用人单位，用人单位收到县医疗保险管理中心支付的生育津贴后，应在7个工作日内支付职工本人。
