神经内科首程_神经内科科室

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病程记录

姓名：***

科室：神经内科

床号：27床

住院号：******* 2012-03-30，06:30 首次病程记录 病例特点：

1、中年女性，急性发病。既往有腰椎间盘脱出并手术史。

2、头晕、恶心、呕吐3小时入院。

3、体检：T 36.5℃，P 75次/分，R 18次/分，BP 156/91mmHg，神志清楚，精神不振，言语流利，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，未见眼震及复视，双鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌张力正常，腱反射（++），左侧肢体肌力Ⅳ级，余肢体肌力Ⅴ级，双侧巴氏征（-），克氏征（-），布氏征（-）。双侧感觉对称、正常，双侧指鼻稳准，无不自主运动。心肺未闻及异常。

4、辅助检查：2012-03-30 颅脑CT示：未见异常。初步诊断：后循环缺血 腰椎间盘脱出手术后 高血压病 诊断依据：

1、中年女性，急性发病。既往有腰椎间盘脱出并手术史。

2、头晕、恶心、呕吐3小时入院。

3、查体未见明显局灶性神经功能缺损表现。

4、颅脑CT检查未见出血。鉴别诊断： 小脑出血：多有高血压、动脉硬化病史，动态发病，进展迅速，头痛、呕吐明显，多有不同程度的共济障碍，颅脑CT示高密度灶，可资鉴别。1

病程记录

姓名：***

科室：神经内科

床号：27床

住院号：******* 诊疗计划：

1、卧床休息，监测生命体征变化。

2、抗血小板聚集、调整脂质代谢。

3、改善脑循环和脑组织代谢治疗。

4、对症及支持疗法，防治并发症。

5、完善必要的辅助检查，协助诊疗。2

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