江西省基本医疗保险异地就医结算服务暂行办法_省内异地就医结算

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江西省基本医疗保险异地就医结算服务暂行办法

第一章 总 则

第一条 为贯彻落实《江西省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（赣发〔2009〕9号）精神，切实加强和改进我省以异地安置退休人员为重点的基本医疗保险异地就医（以下简称“异地就医”）结算服务，根据人力资源和社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号）、原省劳动和社会保障厅《关于进一步完善异地就医人员医药费报销管理服务工作的通知》（赣劳社医〔2007〕6号）和《关于做好我省异地安置人员医药费报销管理服务工作有关问题的意见》（赣劳社医〔2008〕26号）精神，结合我省实际，制定本办法。

第二条 本办法所称异地就医是指基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”）在参保统筹地区（参保地）以外的其他统筹地区（就医地）定点医疗机构就医或定点零售药店购药的行为。

第三条 有下列情形之一的参保人员可申请办理异地就医：

（一）按照规定办理了异地安置手续且户口已迁移到安置地的异地安置退休人员；

（二）长期居住在外地的退休人员和长期驻外工作、学习的人员（6个月以上）；

（三）因病经批准转外就医的人员。

上述

（一）和

（二）情形以下简称“长期居外人员”。

第四条 根据参保人员跨统筹地区就医的范围不同，异地就医分为三个层次：

（一）设区市内异地就医。

（二）省内跨设区市异地就医（以下简称“省内异地就医”）。

（三）省外异地就医。

第二章 设区市内异地就医服务管理

第五条 设区市内异地就医主要通过实行全市基本医疗保险信息系统联网和市级统筹，在全市范围内统一基本医疗保险的政策、标准、管理和结算方式，通过统一结算予以实现，逐步做到“同市无异地就医”。

第六条 暂未实行全市基本医疗保险信息系统联网和市级统筹的设区市，设区市内异地就医由各设区市参照本办法第三章组织实施。

第三章 省内异地就医服务管理

第七条 省内异地就医工作分两个阶段开展：第一阶段为全省统一的医疗保险信息系统建成前的持异地就医卡就医阶段，此阶段参保人员持参保地医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）核发的江西省省内统一的异地就医卡到省内异地就医定点医疗机构就医，并实时结算；第二阶段为全省统一的医疗保险信息系统建成后的持全省统一的社会保障卡就医阶段，此阶段参保人员持参保地社会保障卡到省内异地就医定点医疗机构就医，并实时结算。本办法主要对第一阶段省内异地就医作出规定。

第八条 建立异地就医信息支持机制。省社会保险管理中心（以下简称“省社保中心”）负责组织开发基于江西省电子政务网（业务网）的省内异地就医信息管理平台，与各设区市经办机构实时联网，实现异地就医信息的实时交互；各经办机构通过省内异地就医信息管理平台与异地就医定点医疗机构实时联网，实现异地就医人员持卡就医，实时结算。

第九条 省内异地就医的申请：

（一）长期居外人员，填写《江西省基本医疗保险异地就医申请表》（附件1），报参保地经办机构；参保地经办机构对异地就医申请进行审核登记，确认参保人员选择的就医地定点医疗机构，核发江西省异地就医卡，在异地就医卡上标注异地就医人员的姓名、性别、异地就医卡号等基本信息，并将相关信息（包括姓名、性别、身份证号码、个人编号、参保地、联系电话、异地住址、选定的异地就医定点医疗机构）在受理申请3个工作日内在省内异地就医信息管理平台上登记。

（二）转外就医人员，由参保地定点医疗机构出具《江西省基本医疗保险转外就医申请表》（附件2），报参保地经办机构；参保地经办机构受理申请即日对转外就医申请进行审核登记，确认参保人员选择的就医地定点医疗机构，核发江西省异地就医卡，在异地就医卡上标注异地就医人员的姓名、性别、异地就医卡号等基本信息，并将相关信息（包括姓名、性别、身份证号码、个人编号、参保地、申请病种名称、联系电话、转诊定点医疗机构）在受理申请1个工作日内在省内异地就医信息管理平台上登记。

第十条 异地就医卡的管理：

（一）参保人员凭本人身份证（代办人员需同时出示代办人员身份证）和《江西省基本医疗保险异地就医申请表》或《江西省基本医疗保险转外就医申请表》，到参保地经办机构办理江西省异地就医卡，同时参保地经办机构将已发的医疗保险卡收回。

（二）参保人员办理异地就医手续后，原参保地医疗保险卡暂停使用。参保人员回到参保地就医购药时，需到参保地经办机构办理恢复使用参保地医疗保险卡手续，并交回异地就医卡。

（三）长期居外人员每年应向参保地经办机构办理年度备案，并重新核发异地就医卡，没有办理年度备案手续的，异地就医卡过期失效；转外就医人员本次就医结束后，异地就医卡自行失效。

（四）江西省异地就医卡由参保地经办机构按全省统一的标准制作，并由省社保中心统一编码管理。

第十一条 定点就医：

（一）长期居外人员应在就医地选择2-3家不同等级的异地就医定点医疗机构就医；

（二）转外就医人员可在参保地规定的转外就医定点医疗机构范围内选择一家异地就医定点医疗机构就医。转外时间一般不超过30天，超过30天的应办理转外延期手续。参保人员因参保地无条件医治而转出的，诊断明确后，凡原参保地定点医疗机构有条件治疗的，必须回原参保地治疗。

（三）在非定点医疗机构异地就医所发生的医疗费用统筹基金不予支付（急诊除外）。长期居外人员发生的在非定点医疗机构的急诊费用，回参保地作零星报销处理。

第十二条 就医待遇及服务：

（一）异地就医人员持异地就医卡到定点医疗机构门诊或住院治疗，执行参保地政策，医疗费用经参保地经办机构审核后由所在设区市经办机构或委托的就医地最高级别经办机构根据省社保中心提供的报表支付给异地就医定点医疗机构。

（二）各定点医疗机构应按照异地就医政策及管理规定对病人进行及时医治，为异地就医人员提供优良的医疗服务，不得拒收异地就医患者，在就医和医疗费用结算过程中要对就医患者进行身份识别和原参保地识别，防范冒名就医等欺诈行为发生。

（三）各经办机构应针对异地就医的特点，优化服务流程，强化内部管理，为异地就医人员提供简便高效服务。

第十三条 长期居外人员因异地居住地或定点医疗机构发生变更，或转外就医人员在异地医疗期间需再次转院治疗的，应向参保地经办机构再次办理异地就医手续。

第十四条 异地就医自参保地出具异地就医卡之日起生效，参保地经办机构核准注销异地就医当日结束。

长期居外人员自核准登记生效之日起6个月以内不得注销异地就医登记。但长期居外的在职职工在异地就医登记有效期内，因工作调动，单位出具有效证明材料并重新填报《江西省基本医疗保险异地就医申请表》后，可变更异地就医地。

第十五条 参保人员短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发生疾病并就地紧急诊治发生的医疗费用由个人全额垫付，本人或亲属应在入院3个工作日内向参保地经办机构申报，并在医疗终结后按规定向参保地经办机构补办相关手续，由参保地经办机构按规定报销。

第十六条 异地就医人员持异地就医卡就医、实时结算。异地就医定点医疗机构要及时将异地就医人员就诊明细上传至省内异地就医信息管理平台，按异地就医政策结算其医疗费用，并提供相应的结算清单。住院结算清单须由异地就医人员本人签字。医疗费用应由个人负担的部分，由异地就医人员个人直接支付给就医定点医疗机构；应该由异地就医人员个人帐户及统筹基金支付的部分，由所在设区市经办机构直接或委托的就医地最高级别经办机构支付给就医地定点医疗机构。

第十七条 每月6日至15日（遇节假日顺延，下同），各参保地经办机构初审上月异地就医医疗费用。每月16日起各参保地经办机构打印初审结果报表（“审核汇总报表”和“审核汇总明细报表”），并通过省内异地就医信息管理平台由异地就医定点医疗机构确认异地就医医疗费用初审结果。若异地就医定点医疗机构7个工作日内未确认，无故拖延视同确认，参保地经办机构将对审核记录进行终审，并以此结果进行结算。

第十八条 省社保中心统一组织全省异地就医医疗费用的结算。每季度末次月6日前省社保中心生成上季度异地就医医疗费用清单明细并以各设区市为单位汇总；10日前将上季度异地就医结算清单和相应汇总信息通过省内异地就医信息管理平台传至参保地经办机构；20日前各参保地经办机构根据提供的明细及汇总数据，完成上季度异地就医发生费用的核对工作，确认结算信息后，将应支付的异地就医费用汇至所在设区市经办机构。各设区市经办机构负责组织本设区市内县（市、区）经办机构之间的异地就医费用结算工作。

第十九条 异地就医定点医疗机构和设区市经办机构、就医地最高级别经办机构之间的医疗费用结算分季度结算和年终结算。

季度结算采用预留金制度，按实际结算金额的90%支付给定点医疗机构，设区市经办机构、就医地最高级别经办机构预留10%，预留金用于全年医疗费用终审确认及年度考核时总结算。

年终结算在每年3月的第一个工作日。省社保中心在省内异地就医信息管理平台上汇总生成上年度全年门诊和住院总结算数据，由设区市经办机构、就医地最高级别经办机构结清上年度异地就医定点医疗机构医疗费用和预留金费用。

第二十条 医疗服务监督管理：

（一）省人力资源和社会保障厅负责全省异地就医结算和异地就医医疗服务工作的监督管理和检查指导。省社保中心负责全省异地就医结算和异地就医医疗服务管理的组织实施。

（二）参保地经办机构和就医地最高级别经办机构负责对异地就医人员的就医行为和异地就医地医疗机构的医疗行为进行监管，负责对异地就医人员发生医疗费用的真实性、合理性进行审核。

（三）经办机构发现异地就医人员有违反异地就医规定导致医保基金损失行为的，追回违规的医疗费用，取消其异地就医待遇，并由参保地经办机构按参保地有关规定进行处理。

（四）本省范围内就医地最高级别经办机构应将定点医疗机构为异地就医人员提供医疗服务情况纳入“定点医疗机构协议管理”内容，并作为定点医疗机构年度考核、分级评定的重要依据。同时，对终止服务协议互认。

（五）异地就医定点医疗机构由各参保地经办机构从人力资源和社会保障行政部门认定的基本医疗保险定点医疗机构中选择，全省范围内对异地就医定点医疗机构监管实行资源共享，各地对定点医疗机构的年审结果互认。

第四章 省外异地就医服务管理

第二十一条 省外异地就医结算服务由省社保中心负责统筹协调，逐步建立跨省异地就医协作机制，各设区市应积极配合。

第二十二条 跨省（自治区、直辖市）的省外异地就医结算服务在省出台具体办法之前，暂由各统筹地区按现行规定组织实施。

第五章 附 则

第二十三条 对经国家组织动员支援边疆等地建设，按国家有关规定办理退休手续后，已按户籍管理规定异地安置的参保退休人员，应探索办理医疗保障关系转移。具体办法在省社保中心组织协调下由参保地与安置地协商确定、稳妥实施。

第二十四条 暂不具备条件实行本暂行办法的统筹地区可仍按赣劳社医〔2007〕6号和赣劳社医〔2008〕26号文件执行。

第二十五条 各级经办机构应认真履行异地就医管理和医疗费用审核结算的职责，对医疗服务进行监控。设区市经办机构要加强对县（市、区）级经办机构的指导，做好医疗保险政策、经办管理、医疗服务管理和技术标准等方面的衔接，保证异地就医结算服务工作顺利开展。

第二十六条 建立异地就医地协作服务的资金保障机制。建立异地就医协作机制的地区，相关协作服务经费标准由协作双方协商确定，所需经费列入同级财政预算。

第二十七条 本办法由省人力资源和社会保障厅、省财政厅负责解释。

第二十八条 本办法自2010年7月1日起实施。[1]

南昌市职工医保相关待遇

发布日期：2012-6-4 9:50:01

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南昌市人民政府办公厅文件

洪府厅《2011》147号

南昌市人民政府办公厅

关于印发南昌市城镇职工基本医疗保险

市级统筹实施意见的通知

各县（区）人民政府，各开发区（新区）管委会，市政府各部门，市直各单位：

《南昌市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见》已经2011年12月1日市政府第15次常务会议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

南昌市城镇职工基本医疗保险

市级统筹实施意见一、二、三、指导思想（略）目标任务（略）

实行六个统一，全面推进职工医疗保险市级统筹工作（略）

（一）统一覆盖范围（略）

（二）统一筹资标准（略）

（三）统一待遇水平。根据“以收定支、收支平衡、略有结余”和“权

利与义务相统一”的原则，按以下规定，统一确定本市参保职工的人员医疗保险待遇水平。

1.个人账户

划入基数：个人账户划入基数为本人缴费基数或基本养老金（退休金）基数，无本人养老金作为基数的，以上年度本市企业平均基本养老金为基数。年龄段划分：按照法定退休年龄划分为法定退休年龄以下段和法定退休年龄（含法定退休年龄）以上段。

划入比例：法定退休年龄以下按照2.9%划入，法定退休年龄（含法定退休年龄）以上按照3.5%划入。

扩大个人做好使用范围。将职工医疗保险个人账户费用支付范围扩大到：已参加职工医疗保险的职工及其家庭成员的门诊医疗费用、定点零售药店购药及购买有关医疗器械的费用、住院期间的空调和取暖费用、因急性病发作发生的急救车费用、应由个人支付的相关住院医疗费用、在定点医疗机构进行健康体检费用、预防接种费用、缴纳职工大病补充医疗保险的费用。

2、统筹待遇

统筹待遇是指统筹基金支付范围的待遇。统筹待遇包括符合职工医疗保险政策规定的门诊特殊慢性病、住院医疗和家庭病床的医疗费用报销待遇。

Ⅰ、门诊特殊慢性病待遇。全市统一规范门诊特殊慢性病种类、报销比例及统筹年度最高支付限额，具体如下：

（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）恶性肿瘤限7000元； 糖尿病限4500元；

脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成限3000元； 慢性阻塞性肺气肿限2500元； 慢性肝炎限3000元； 肺结核病限2000元； 精神病限1000元； 血友病限7000元；（9）艾滋病限7000元；

(10)高血压病限3000元；

(11)再生障碍性贫血限3000元；（12）系统性红斑狼疮限2500元；（13）帕金森氏综合症限2000元；

（14）心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上限3000元；（15）冠心病冠脉支架置入术后限3000元；（16）老年痴呆症限4000元；（17）肾病综合症限2000元；（18）器官移植后抗排斥治疗；（19）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）。

患多种门诊特殊慢性病种的，仅限申报两种病种；最高限额以核定的病种限额累加计算，最高不超过10000元。

所有门诊特殊慢性病种待遇纳入住院统筹基金最高支付限额及大病补充医疗保险最高限额范围内。

慢性肾功能衰竭（尿毒症期）的血透或腹透和器官移植后抗排斥 在政策范围内的费用，统筹支付90%，个人自付10%；其它门诊特殊慢性病属于规定范围内的检查、诊疗、用药，均不另设个人先行支付比例，直接按统筹支付80%、个人自付20%比例报销。

门诊特殊慢性病门诊检查、治疗和用药范围，按照《南昌市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病门诊检查治疗范围》（试行）、《南昌市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病门诊用药范围》（试行）（上述检查治疗范围、用药范围由市人力资源和社会保障局另发）。Ⅱ、住院基本医疗待遇

（1）起付标准和政策范围内的支付比例：职工医疗保险起付标准和政策内支付比例统一为：

一级医疗机构

起付标准 报销比例 300元 98%

二级医疗机构

500元 95%

三级医疗机构

700元 90%

政策范围内的医疗费用是指在剔除各种政策规定先予支付的费用、超床位费、起付标准、全自费费用、限价材料的超限价费用等之后的部分。

参保人在一个统计年度内多次住院的，第二次住院起付标准以第一次住院起付标准为基数降低20%，第三次及以上住院起付标准不再降低。

（2）（3）最高支付限额：在一个自然年度内，统筹基金的最高支付额为6万元。

参保人因艾滋病病种住院治疗的医疗待遇按照洪老社医字[2008]17号文执行。

（4）三大目录：城镇职工基本医疗保险统一执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版）、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2011试行版）》。

“三大目录”相关项目的个人先行支付比例如下：

甲类药品全部纳入职工医疗保险支付范围，乙类药品个人先行支付比例为10%。《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2011试行版）》目录中甲类项目全部纳入职工医疗保险支付范围并按规定支付，乙类项目个人先行支付8%，丙类项目个人先行支付10%。

(5)转外地住院治疗的，需按照有关规定办理转诊手续，其医疗费用按照本地城镇职工医疗保险政策相关规定报销。住院发生的医疗费用，先由个人垫付，出院后三个月内凭相关证明和资料到医疗保险经办机构办理报销手续。

在国内旅行、出差和探亲等期间，因突发疾病需住院治疗的，应在入院后的五个工作日内向参保地的医疗保险经办机构进行申报、登记。同时，需在出院后60个工作日内凭相关证明和资料到医疗保险经办机构办理报销手续。

（6）将部分治疗性医院制剂纳入职工医疗保险报销范围。将经省级药

品监督部门批准的治疗性医院制剂，由市人力资源和社会保障行政部门组织有关专家咨询论证，并充分征求卫生、食品药品监督部门的意见，报省人力资源和社会保障厅核准备案后纳入基本医疗保险用药范围。

Ⅲ、职工大病补充医疗保险待遇。用人单位和参保人在参加职工医疗保险的同时参加大病补充医疗保险。按时足额缴纳了大病补充医疗保险费的，在享受基本医疗保险待遇基础上享受大病补充医疗保险待遇。

大病补充医疗保险年最高支付额为20万元；即参保人在一个自然年度内基本医疗保险结合大病补充医疗保险最高享受限额为26万元。

基本医疗统筹基金最高支付限额（即6万元）以上至大病补充医疗保险金最高支付限额之内符合政策范围的医疗费用，由大病补充医疗保险报销比例为90%。大病补充医疗保险的待遇支付以自然年度计算。

3、待遇享受相关规定

（1）用人单位和参保人按时足额缴纳了职工医疗保险费的，可从下月起享受本办法规定的职工医疗保险待遇，当月不缴纳或未足额缴纳职工医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月起暂停其职工医疗保险待遇。

单位申报应缴职工医疗保险费所在月为当月。下月1日为计算待遇享受起始之日。（2）用人单位和参保人因故不能按时足额缴纳职工医疗保险费的，需提前向医疗保险经办机构申请缓缴，经审核批准后可以缓缴，期限最长为3个月，缓缴期间不划个人账户、可享受统筹待遇。

参保人因欠费被暂停职工医疗保险待遇之日起3个月内足额补缴所有欠费的，符合医疗保险规定人医疗费用可以补报。

（3）3个月以上的欠费、中断缴费、停保续保和退休不足年限缴费等的补缴（不含责令限期的补缴），不收取滞纳金，足额补缴的年限视作实际缴费年限。补缴期间的医疗费用不予报销。

（4）已经参加城镇职工基本医疗保险的参保人，因参军、入学和工作调动至享受公费医疗待遇单位的，可以申请个人医疗保险账户封存。

调入未参加基本医疗保险单位的，可以按照灵活就业人员的缴费标准个人继续缴纳基本医疗保险费。

（5）原已在单位参加了基本医疗保险、后与单位解除劳动关系的灵活就业人员，在解除劳动关系之日起一年内补足欠费的不设置等待期。

缴费两年以上无欠费记录的在外务工参保人，欠费一年内补足欠费的不设置等待期，欠费期间的医疗费用不予补报。

（6）灵活就业人员以及外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业、乡镇企业、民办非企业单位职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员在参保登记前患有各种器官移植术后抗排斥治疗、肾功能衰竭血透、腹透、各种恶性肿瘤等重大疾病（具体疾病名单根据情况由南昌市医疗保险事业管理处每年1月1日公布）的，职工医疗保险待遇享受设立36个月的等待期。

4、异地安置人员及常住外地工作人员需办理异地就医手续之后，才能享受异地就医的相关待遇。

在外居住半年以上的参保人员，由本人提出申请，明确居住地和异地定点医院（需当地医院与医疗保险经办机构盖章核实），经批准后享受异地安置人员医疗保险待遇。待遇享受时间以申请批准的登记日期为起始时间。

在外居住半年以上的参保人员，在登记后半年内社会保障卡在本市暂停使用、个人账户可定期发放本人，申请的异地定点医院住院费用可在参保地医疗保险经办机构零星报销。

5、下列医疗费用不纳入职工医疗保险基金支付范围： 1）应当从工伤、生育保险基金中支付的； 2）应当由第三人负担的； 3）应当由公共卫生负担的； 4）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由职工医疗保险基金先行支付。职工医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

（四）统一基金管理。市职工医疗保险市级统筹实行统收统支，市、县（区）两级经办管理模式。

1设立南昌市职工医疗保险市级统筹基金财政专户，实行收支预决算管理。2设立市本级和各县、区职工医疗保险市级统筹基金收入过渡户和支出户。

3市本级和各县、区征收的医疗保险费先进入市本级和各县、区基金收入过渡户，按月上缴至市级统筹基金财政专户。

4市本级和各县、区基金支出户用于医疗保险待遇的支付，所需资金由市本级和各县、区医疗保险经办机构按照各自医疗保险支出需要列出计划报市医保处汇总后，由市级财政专户核拨。

5职工医疗保险市级统筹后，个县、区职工医疗保险基金历年结余全部纳入市级管理范围；县、区职工医疗保险统筹费用支出先由县、区历年滚存结余支付。历年滚存结余用完后，由市级统筹基金专户划拨。

6职工医疗保险费及大病补充医疗保险费的征缴。按照属地原则，由市、县（区）两级医疗保险经办机构向用人单位全额征收。县、区医疗保险经办机构人征缴对象为县、区属企业（国有企业、集体企业、在县、区工商登记的外商投资企业。私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办费企业单位、灵活就业人员等。

7职工医疗保险基金支付。市级财政根据市医疗保险处汇总的市本级和各县、区医疗保险经办机构支出账户，由市、县（区）两级医疗保险经办机构各自支付职工医疗保险参保人员的医疗待遇。

（五）统一经办流程，明确市、县（区）两级经办管理职责。

全市执行统一的医疗保险业务经办流程，医疗保险业务经办流程由市医疗保险经办机构按照国家和省里医疗保险经办管理的要求统一制定。各县、区要进一步加强职工医疗保险经办业务操作标准和服务流程。

明确市、县（区）两级基本管理职责：

县、区医疗保险基本机构负责编制县、区职工医疗保险基金的收支预算计划；做好各自征缴对象的职工医疗保险费及大病补充医疗保险费的征缴工作；在市医疗保险基本机构的指导下做好县、区参保人的个人账户划入、统筹待遇的审核支付及与各两定机构的费用结算工作；做好对有关两定机构的监督考核工作。

市级医疗保险基本机构负责编制市本级职工医疗保险基金收支预算计划，汇总全市职工医疗保险基金收支计划并编制全市职工医疗保险基金的收支预算计划；做好市本级征缴对象基本医疗保险费及大病补充医疗保险费的征缴工作；做好市本级参保人员个人账户划入、统筹待遇的审核支付及与各两定机构的费用结算工作；监督、指导各县、区域各两定机构的费用指导县、区医疗保险基本机构业务经办工作；规范全市医疗保险经办流程。

（六）统一信息系统。全市建立统一的医疗保险网络信息管理系统。根据全市统一规划要求，整合资金、资源，多渠道筹资，加大投入，建立市级统筹范围内统一的医疗保险网络信息系统。2011年底全市实现医疗保险“一卡通”即时结算，并按照全市“金保工程”实施方案和工作部署，逐步为实现全省医疗保险“一卡通”打下基础。

四、健全管理体制及四项管理机制，确保我市职工医疗保险市级统筹工作落到实处

（一）完善管理体制。进一步健全职工医疗保障经办服务体系，完善市、县（区）、街道（乡镇）三级医疗保障服务网络，调整职责分工，理顺工作关系，落实工作责任，提高服务效率。市、县（区）医疗保险经办机构根据工作需要，经市、县（区）人力资源和社会保障行政部门和机构编制管理机关批准，可以在本辖区设立分支机构和服务网点。

（二）强化监督机制。市、县（区）人力资源和社会保障行政部门要按照国家、省里有关规定，进一步完善医疗保险制度，加强对医疗保险经办、基金管理和使用环节的监管，建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制。

建立健全定点医疗机构、定点零售药店（以下称两个定点）的准入和退出机制管理。两个定点机构的准入退出要严格按照赣人社字《2009》324号文件规定执行；两个定点机构的资格准入需由市人力资源和社会保障局批准报省人力资源和社会保障厅核准备案，县、区人力资源和社会保障部门不得批准两个定点机构准入；对严重违反有关规定，需取消两个定点机构定点资格的，由市人力资源和社会保障局批准并报省人力资源和社会保障厅备案。

建立健全两个定点机构公示机制。取得两个定点资格的两定机构统一由省厅在门户网站上公示；市、县（区）医疗保险经办机构要将取得两定资格且和医疗经办机构签订服务协议的两个定点机构名单及详细情况在醒目位置公示；两个定点机构要在醒目位置悬挂由省人力资源和社会保障厅统一制定的城镇基本医疗保险定点标牌，以利参保人员选择就医。

建立健全医疗保险经办机构与两个定点机构协商谈判机制。遵循公开透明的原则，由市人力资源和社会保障部门制定医保经办机构与定点医疗机构进行谈判的程序和办法，积极探索谈判的组织、管理、方式、纠纷处理等办法。市医疗保险经办机构根据城镇基本医疗保险政策规定及谈判程序和办法，统一与两个定点机构谈判，通过谈判确定付费标准、结算方式、部分药品及诊疗项目收费价格、部分参保人个人负担水平等内容。市人力资源和社会保障、市卫生、市财政、市发改等行政部门及有关社会团体、参保人代表等对谈判过程及内容进行监督。

城镇基本医疗保险经办价格与两个定点机构之间实行协议管理。市医疗保险经办机构统一从取得两个定点资格的机构中择优签订服务协议，市级医疗保险经办机构签订了协议的两定机构，县、区不再另行签订服务协议。对在各自辖区内取得两个定点资格的机构中未与市级医疗保险经办机构签订协议的，各县、区医疗保险经办机构可根据需要按照全市统一的政策选择签订协议。医疗保险经办机构与两定机构签订的服务协议应该明确服务范围、服务人群、就医管理、目录管理、信息系统建设、付费方式和费用结算、监督监察、违约责任、争议处理等内容。各医疗保险经办机构与两定机构签订的协议书必须送市人力资源和社会保障行政部门备案。

建立健全两个定点机构信用分级管理机制。根据省人力资源和社会保障厅对两个定点机构考评分级结果，按不同等级实施相应的管理措施。医疗必须经办机构对获得不同信用等级的定点医疗机构，实施动态管理措施。有关管理办法另行制定。加强对两定机构的监督管理，规范医疗服务行为，依法加大对欺诈骗保行为的查处力度。市、县（区）人力资源和社会保障部门要加强对两个定点机构的监督管理，对日常监管中发现的问题，按文件及协议规定予以处理。对取消定点资格的，统一由各医疗保险经办机构报市人力资源和社会保障部门处理。

两定机构考核。市、县（区）医疗保险经办机构对各自签订服务协议的两定医疗机构每年按照协议内容及要求进行考核。

建立健全医疗保险经办服务的行政监督和社会监督管理制度，强化医疗保险经办机构内控管理机制，确保医疗保险服务优质高效和基金安全运行。

（三）建立风险应急机制。建立城镇职工基本医疗保险基金风险应急管理制度。参保人因不可抗力的自然灾害等因素造成的甲类传染病、爆发性传染病以及食物中毒等抢救所发生的医疗费用，由当地人民政府综合办协调解决；城镇职工基本医疗保险基金遇到其它紧急与特殊情况时，市、县（区）人民政府要保障医疗保险基金支付。

（四）健全工作保障机制。市、县（区）人民政府要以市级统筹为契机，加强医疗保险经办服务能力建设。市、县（区）政府根据保障医疗保险经办工作正常开展的原则确定医疗保险经办机构人员编制；对医疗保险经办机构年度正常工作经费按照基本医疗保险业务量和工作质量情况由同级财政预算安排。市财政要结合“金保工程”加大财政投入，加强医疗保险网络信息系统建设和维护。

（五）建立绩效考核机制。市、县（区）人力资源社会保障行政部门和财政部门对医疗保险经办机构基本医疗保险扩面覆盖、基金征缴等工作进行年度绩效考核。如期完成年度基本医疗保险基金征缴总量和当年增收数量分别按一定比例计算，由同级财政给予医疗保险激励经费。

各县（区）人民政府、各有关部门要充分认识城镇职工基本医疗保险市级统筹的重要意义，切实加强组织领导，将市级统筹工作列入民生工程年度绩效考核范围。市、县（区）医疗保险经办机构要密切配合，精心组织，全力推进。市人力资源和社会保障部门要加强对县、区职工医疗保险市级统筹工作指导，建立全市基本医疗保险政策落实情况督查考评制度，对市级统筹工作进展及医疗保险工作均衡顺利进行。市财政局要督促县（区）医疗保险财政补助政策的落实，加强基本医疗保险基金财政专户管理，加大对医疗保险工作的投入，促进我市保险事业的健康发展。

五、本实施意见自2012年1月1日起执行，此前印发的职工医疗保险有关文件与本实施意见有冲突的，以本实施意见为准。

六、本实施意见由市人力资源和社会保障局负责解释。