德化公司“12.4”人身死亡事故的教训和反思_安全事故教训反思

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“12.4”人身死亡事故的教训和反思

德化县供电有限责任公司 2007年12月14日

各位领导：

12月4日，我公司所属110kV乐陶变电站发生一起外包施工队因在35kV设备上不规范作业酿成的人身触电死亡事故。事故的发生，除了对外包施工的人员造成伤害和经济损失外，也在我公司造成了严重影响，并在公司系统内产生了负面影响。事故的教训十分惨痛，也非常值得我们深思反省。我们会深刻吸取事故教训，采取切实有效的安全监督管理措施，杜绝所属生产场所的事故发生。

这起事故。经过地方政府主管部门的调查，结论基本已经确定，虽然结论确认是外包施工队伍的责任，但我们还是有必要通过这起事故，深入分析我们安全管理上存在的问题，认真吸取事故教训，并采取切实有效的措施，坚决杜绝此类事故的再次发生。现将我公司对这起事故的过程、暴露的问题和反思，向各位领导汇报：

一、事故经过：

2007年12月4日, 外包施工队（德化源益电力工程公司，民营企业）根据与我公司签定的合同,在德化110kV乐陶变电站

进行“35kV陶三线313开关、线路PT、出线电缆、避雷器和35kVⅠ段母线PT”等设备进行高压试验工作。

图1：乐陶变电站35kV部分电气主接线

上午9：10，变电站值班人员做好停电安全措施、布置好围栏、标示牌后，外包施工队工作负责人和工作班成员6人在办理完工作许可手续，进行安全交底和工作安排后开始工作。由黄××（死者）、蔡×组成第一工作组,黄××任小组监护人，对35kVⅠ段母线PT进行高压试验工作。10：15分，蔡×在柜前检查35kVⅠ段母线电压互感器，黄××超出工作票规定的工作范围，超越围栏，自行打开35kVⅠ段母线PT间隔的后柜门，当接近与35kV母线直接连接的带电的母线避雷器时，发生触电，经现场急救并由120送县医院抢救无效后死亡。

图2：触电事故现场

35kV开关柜为宁波天安公司生产的KYN61-40.5金属铠装全封闭移开式交流开关设备，电压互感器装设在正面落地式小车上，背面为母线避雷器柜，母线避雷器直接与母线连接。

图3：35kV电压互感器柜（前柜）门

该柜后柜门由出厂安装的电磁锁闭锁，后柜门上贴有“本柜运行中，屏护板严禁打开”警示标识,黄××不熟悉系统接线方式，超出工作范围，私自用电磁解锁钥匙打开柜门，才酿成事故。

图4：35kV母线避雷器柜门

事故发生后，源益电力工程公司及德化县供电有限责任公司领导第一时间赶到事故现场，积极组织抢救，保护事故现场。源益电力工程公司立即向德化县安监局汇报事故情况，县安监局报县领导后由安监局牵头相关部门参加组成了事故调查组开展调查。同时我公司也向泉州电业局汇报事故情况，泉州电业局即时将事故情况汇报省公司，并派出分管领导和安监、农电部主任赶赴现场。当天，省公司安监部、农电部有关领导也赶赴德化，指导和帮助事故处理。

12月4日下午公司召开了安全生产紧急会议进行工作布置，要求各单位立即停止所有计划性作业，开展安全大检查、大整顿活动，随后以公司正式文件下发了“关于认真吸取事故教训切实加强当前安全工作的紧急通知”开展讨论与检查工作，并由公司领导带队，分别到施工现场和生产一线进行专项检查，查摆存在的安全隐患并立即加以整改。

二、事故的反思：

1、外包施工队人员安全意识淡薄。此次事故中，黄××擅自跨越围栏打开标有“本柜运行中，屏护板严禁打开”警示标志的35kVⅠ段母线避雷器柜门，违反了《安规》的规定，超越了工作票指定的工作范围。说明作业人员自身的安全意识薄弱，没有认真执行《安规》，自我防护意识差。

２、工作前的安全交底、危险点分析和防范措施没有做到位。在此次工作中，作业班在工作前的安全交底时没有向作业人员明确指出35kVⅠ段母线避雷器是直接接于母线的设备，是带电设备。在危险点分析时也没有将这一情况作为此次工作的危险点加以防范，以致工作人员对危险点没有做好事先的预防措施。

3、工作班成员之间相互关心不够。此次事故中，作为工作班成员的黄××离开了工作现场而工作班的其他成员没能及时发现这一情况并对黄××的行为及时给予纠正，以致发生了这一惨痛事故。

4、防误装置在设置上存在固有的安全隐患。该变电站虽有配置微机防误闭锁装置，35kV设备是设备本身的防误功能，但开关柜的防误设计不合理，在柜内高压设备带电的情况下，仍然可以用厂家后备的解锁钥匙打开高压柜门，为事故埋下了安全隐患。加之，对开关柜电磁锁解锁钥匙管理不甚严格，导致外包施工人员私自取走开关柜门解锁钥匙。

5、设备没有达到本质安全要求。35kV母线的电压互感器的后柜门内的母线避雷器是母线设备，既使是前柜门的电压互感器小车拉出柜外，后柜门内的设备仍然带电，这与线路柜在前柜门的小车拉出柜外后，后柜门内的设备就与母线失去电气连接的方式不同，很容易对工作人员产生误导，并且，35kV母线电压互感器柜的后柜门采用柜门的形式，通过解锁可以打开，造成较大的安全隐患。

6、工作人员安排不合理。施工队将黄××（死者）和蔡×组成第一工作组,而以上二人都是参加工作不到两年的年轻员工，工作经验、安全意识都不足。

7、外包安全管理存在薄弱环节。外包队伍安全技术培训不足，作业人员对制度的学习掌握差距较大，公司对外包施工的安全管理不到位，双工作负责人制度落实不到位，现场安全监督管理不到位。

三、防范措施：

事故发生后，省公司和泉州电业局都提出了防范事故的具体要求，我们正在积极整改落实中。针对这起事故，我们进行深刻的反思，吸取惨痛的教训，进一步采取切实有效的整改措施：

1、加强对外包施工队入网施工的资质和作业人员能力审核把关工作。要认真审查施工单位的资质、工作队成员的任职条件和近三年来的安全纪录，还要认真审查参加工作人员是否有足够的相应工作经验，从源头上把关。加大对外包施工队在工作现场的安全监督管理工作。严格执行双工作负责人制度，变电站内临近带电设备、有可能误入带电间隔或误碰带电设备的外包工作，监理人员或项目负责人必须加强旁站监督，严禁以包代管，确保工作现场在安全管理的可控状态。

２、加强员工的安全培训。要将这起事故的原因、暴露问题和防范措施要求，宣传培训到每一位员工，使每一位员工都能够认真吸取事故教训。公司已经开展全面的安全培训，同时也组织参加了泉州电业局“开关柜安全防护、围网护栏隔离措施作业人员的现场示范培训”，并全面考试。

3、加大对工作现场的安全监督工作力度。严格执行公司“安全值日师”制度，充分发挥三级安全监督网的作用，做到工作现场的100％都能有安全值日师到达并对当天工作从工作内容、现场安全措施、人员精神状态、周围带电情况、人员技术水平等进行检查，为现场工作安全把好关键的一关。

4、完善变电站的防误闭锁装置管理。针对乐陶变电站35kV开关柜的柜门机械五防存在的不足问题采取用微机五防的措施进行补充完善，并扩展到10kV设备和其它变电站。方案正在制订，我们将请泉州电业局帮我们把关。同时，明确解锁钥匙的使用管理审批流程，提高掌控水平。

5、加强现场施工作业交底，确保每一位作业人员对作业现场、作业任务、作业程序以及危险点分析和控制措施清楚。

6、严格执行“两票三制”，认真落实县供电企业“三防十要”反事故措施和各项防人身伤亡措施，杜绝擅自扩大工作范围等严重违章行为的发生。