重症监护病房的设置与管理_重症监护病房设置

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重症监护病房的设置与管理

广东省人民医院 危重病监护中心（ICU）覃铁和

一、危重病医学

危重病医学（Critical Care Medicine，CCM）是一门新兴的临床医学，是医学进步的重要标志之一。它注重疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性、连续性，应用先进的诊断、检测、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，通过有效的干预措施，对危重患者进行积极的抢救治疗。危重病医学也是一门独立的医学学科，在医学会中属于危重病医学会。国际上，1970年，美国成立了危重病医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM），出版有专业杂志《美国呼吸与危重病医学杂志》（Am J Respir Crit Care Med）。1982年，欧洲也成立了相应的组织--欧洲重症监护医学会（European Society Intensive Care Medicine，ESICM）。在我国，1996年，中国病理生理学会危重病医学专业委员会成立；2001年9月1日，中华广东省医学会危重病医学分会成立。2003年7月7日，广东省卫生厅专门召开《广东省ICU建设与管理工作会议》，各市卫生局和三级以上医院主管领导参加了会议，公布了《广东省危重病医学专科建设和管理规范》。

重症监护病房ICU（Intensive Care Unit，ICU）作为危重病医学专科的临床基地，是医院中危重病人和某些手术后高危病人的集中管理单位，其病人来自临床各科，也是医院临床各科室的坚强后盾。只要患者的生命体征不稳定、有生命危险就应该送入ICU进行监护治疗。也可以这么说ICU是医院危重病人的最后一道防线。危重病医学的特征决定了ICU对危重病患者，必须在连续、动态和定量监护观察的同时，对病人进行积极治疗。处理上既要做到快速、连续，又要准确、精细和全面，以最大限度挽救患者的生命。ICU为危重病患者原发病的治疗创造了时机，使一些原来不能治疗的疾病或不能进行的手术变成了可能。ICU既要承担院前急诊、又要承担院内各科的危重病患者的救治，而且院内的危重病患者是ICU的主要病人来源。

ICU既可以减轻临床各科室的医疗压力，也可以集中危重病医学专科的专业医护人员、利用先进的医疗设备，为危重病患者提供最大程度的生命支持，提高危重病患者的抢救成功率。同时减少医疗设备资源的重复购置所造成的浪费，提高设备的使用率，体现现代化医院的整体医疗水平，提高医院的声誉。危重病人生命支持技术水平，也就是ICU技术水平的高低，直接影响到一所医院的抢救治疗水平，是体现医疗功能强弱和形成医院之间技术水准差别的最重要因素之一，因此危重病医学作为一门新兴的独立医学学科、ICU作为一个独立的医疗单元，目前也已经成为现代化医院的主要标志之一。ICU的患者来源主要在临床各科，其中来自内科的大多数是多脏器功能障碍或衰竭的患者，来自外科的大多数是大手术后的危重病患者。因此，对ICU的技术要求显然已经远远超出内科或者外科的范畴，是一个多学科综合知识的有机融合。ICU中大多数患者病情复杂、涉及多系统、变化快，临床治疗时机经常稍纵即逝，处理要求准确果断。深入理解这些关系，掌握其变化规律及处理方法，对提高临床各级医护人员的医疗技术水平具有重要意义。因此ICU也是医院临床医师医学技能的重要培训基地。

危重病医学服务的范围，除接收少部分来自急诊的危重病患者外，主要收治院内各 1

科的危重病患者，服务于医院各科室。ICU与临床各科由“绿色通道”连接。对ICU的收治范围和危重病患者的抢救而言，“绿色通道”的流向通向临床各科、甚至检查科室

（比如患者在做某项检查时出现休克等生命危险，应该立即送ICU抢救）。

有些人容易将危重病医学和急救医学（Emergency Medicine，EM）混为一谈。其实

这是两个独立的专业，分属两个不同的医学学科，也即是两个不同的专业。急救医学注

重的是院前急症患者的处理，急诊患者多数可能并不危重。急诊的主要工作是对急诊患

者进行快速判断、作出初步处理、然后根据病情将患者分流。所以急诊的处理是相对简

单、短时间的医疗行为，与危重病医学所要求的精细、准确、全面等有很大区别。故危

重病医学与急救医学并不能划等号。

危重病医学与临床各科有着密切的联系。ICU首先出现于一些与生命体征的观察有

密切关系的专科，如早期的ICU或称重症监护病房大多数建立在重症患者相对集中的专

科，如呼吸内科（RICU）、心内科（CCU）和麻醉科（大多归大外科管辖，即SICU）等。

但危重病患者所涉及的医疗问题，远远超出某一个学科的范畴。危重病医学学科建立之

后，从学科的发展而言，综合性ICU是将来重症监护病房发展的必由之路。国外比如美

国即使保留专科ICU，也是把若干个ICU组成一个危重病医学专科管理，即几个ICU管

理单元组成所谓集束型的ICU，各管理单元之间的物资和技术可以互相利用和互补。在我国，在一些大医院技术很强的专科也有专科的ICU，处理专科的问题有其优势一面，但对付多器官功能障碍或衰竭的危重病患者，其薄弱的一面就往往表现出来。解决这些

困扰的途径，就是对这些专科ICU的医护人员进行系统的危重病医学专业训练，使之全

面掌握危重病医学的理论知识和专业技能。

二．ICU的病房设置

结合我国和我省的实际情况，ICU的病床数量一般以医院总病床数的2-5％为宜。

先进国家的比例更高，并且有逐年增加的趋势，美国甚至达到20%左右。一般来说，从

经济效益和管理的角度，8-12张床位的数量作为一个ICU的管理单元最为合适。ICU的床位数量设置，既要考虑ICU对医院或科室危重病患者的接收能力，也要考虑固定在其

中工作的医护人员是否有足够的能力满足日常的医疗需要，并且能够发挥最大的经济效

益。

ICU病房应设置于特殊的区域以方便患者的转运，同时兼顾院内各辅助科室如检验、检查科室能够为ICU提供快速方便的服务与支持。ICU的病房医疗活动中工作人员和患

者的流向必须明确，两者进出ICU的通道应该分开，最好还有家属接待的专门通道。人

员流向有序分开，可以最大程度减少外界对病区工作的干扰，减少交叉感染，有利于医

疗的运作与病区的管理。

ICU病区要有足够的空间，良好的通风、照明环境，保证病房有适当的温度、湿度，减少污染，降低院内感染率，提高治疗效果。病房的周围应该有安静舒适的宜人环境，最好有优美的绿化环境。有条件者病房内最好装配空气净化层流设备。病房的整体设计

力求做到人性化，充分体现“以人为本”的原则。

ICU病区应按其功能要求，分若干功能区域，其中病房、护士工作站、洁净物品室、配药室和治疗室等可在同一区域。其他附属用房包括仪器室、库房、医师办公室、更衣

室、值班室、实验室、示教室、家属接待室、配餐室、污物处理室、盥洗室、卫生间等，可以根据科室的地理位置，结合各辅助用房的功能再分若干区域。

监护病房的面积和空间应该足够大。病区中的病床设置可分为开放式和单间两种。

多数主张开放式与单间各占一定的比例，一般开放式病床的数量应该比单间多。开放式

病床进行各种观察、治疗等医疗处理较方便，但病床之间的干扰较多，如预防措施做得

不够容易造成交叉感染。单间病床私密性好，外界干扰少，有利于防止感染的播散。开

放式病床每床占地面积应有12-16M2左右，床与床之间最少应该有1.5-2M的间隔，以方

便各种仪器的摆放，并有足够的空间使各种抢救治疗能够顺利进行。单间病房应有

18-25M2。每张病床最好按照“生命岛”的功能模式设计装修，床头不靠墙，以便医护人

员可在病床的四周随时对患者进行各种抢救治疗。每床的供电、供气、吸引以及信息接

口应该足够并留有备用，而且所有接口最好全部集中于功能架或功能带上，以消灭线路

在地上乱拉乱接的现象，保证使用安全，所有管线应为每床单独通路。此外，病房应配

备有专用的电、气应急设备，保证ICU任何情况下工作的连续性。

病房中要有空气调节系统。限于国内的经济水平，一般的监护病房大多数采用普通的空调机来控制室内的温度和湿度，其缺点是空气循环使用，新风不足，干燥，病房中

医护人员和患者代谢产生的二氧化碳、各种途径产生的异味等无法排除，甚至在这样的封闭区域中长期工作可能造成室内空气中氧的含量不足，影响医护人员的工作情绪和工

作效率，也不利于患者的康复。故如经济条件许可，最好安装空气净化系统，有层流设

备最佳，以保证病房有足够的新风，及时排出二氧化碳和异味，维持适宜的温度和湿度。

地板与墙壁的颜色搭配可根据不同的区域功能要求配置，力求做到尽善尽美。地板

与墙面之间要用圆角连接，以方便清洁。病房的色调以暖色为佳。地板最好铺设软质地

板胶，以起到防滑、消声等作用。

病房的照明应该采用防疲劳的柔和光源，同时要考虑具备停电自动应急功能。每床

均应装配有实时录像监控系统和对讲系统，可进行各种监控并为家属探视服务。病房内的污物、废水和使用后的器械，应该有专门的通道进行处理，最好通过特殊设计的传递

窗，传送到污物处理区域处理，减少污染机会。

ICU的主要医疗设备应能满足各种监护、抢救治疗的需要，能够提供实时的各种监

护数据，尽可能做到敏感、准确、可靠和客观。能够对患者的病情变化作出快速有效的反应。其中呼吸机、简易呼吸器(复苏气囊)、纤维支气管镜、心电图机、除颤器、注射

器式或容量式输液泵、雾化吸人器、气管导管、插管喉镜、牙垫、吸氧面罩、冰帽、降

温机等医疗器械，以及配备齐全的抢救车等治疗设备必须完备。

床旁监护系统包括心电、呼吸、无创血压、体温、脉搏、血氧饱和度、脑电等，有

条件者应包括有创血压、血流动力学、呼气末二氧化碳浓度、血气分析系统等检测装置，以及床边血液净化机等治疗装置。

ICU外的医院支持设备除一般实验室常规设备(临床、生化、免疫和细菌学)外，应

具备脑成像设备如CT、MR等。此外应具备床边影像学系统(如X光、超声)等。

各种监护和治疗装置应尽可能是操作容易方便、适用于床傍的，而且监护检测的手

段最好是无创的，治疗手段最好是无创或微创的。

三、ICU的人员配备

ICU医护人员的配备包括专职医师和护士，其中最好有一名以上的呼吸内科医师。

ICU医师在掌握危重病医学基本知识和操作技能的基础上，可以有不同的医学专科特长。

ICU病房中应该固定一定数量的骨干医师，其他医师可以轮转，但轮转周期不宜少于半

年，最少三个月以上。ICU医师必须掌握常规急救技术如气管插管、深静脉置管等，最

好能使用纤维支气管镜；掌握各种抢救治疗仪器的使用，如呼吸机、监护仪、除颤仪等。

ICU医师必须具备独立处理危重病患者的能力，值班医师人数可根据医疗业务量而定，在周转快、接收危重病患者较多的ICU管理单元，每班最好有两名医师参加值班。ICU的医师人数与床位数之比为1：1以上（每床不少于一个医师）。护士与床位数之比为2.5：

1以上(发达国家可达5-7：1)，依照床位数量和收治病种的不同，保证每班有2-4名护

士参加值班。另外可设1-2名卫生员，负责ICU的清洁等杂勤工作。ICU医护人员必须

经过危重病医学相关技术的培训，掌握危重病医学的基础知识和基本操作技术，具备独

立工作能力。

四、ICU的日常医疗管理

（一）ICU必须根据医院的医疗运作情况，制订出切实可行的患者出入室标准。

一般而言，凡生命体征不稳定和/或高危需进行监护的患者，均应该进入ICU监护治疗。

但慢性消耗性疾病、晚期肿瘤等患者，一般不是ICU的收治范围。临床各专业均有危重

病患者，一般无须将病种一一罗列，ICU医师一般亦无须会诊后再收病人，临床各科可

以根据ICU的收治标准联系病床，将危重病患者转入ICU。危重病患者经过ICU治疗，病情稳定后，应该转出普通病房继续治疗，各临床科室应该优先接收ICU转出的患者。

（二）ICU必须制定规范化的工作流程。一流的设备和规范到位的医疗护理措施

是ICU正常运转的基本保证。由于ICU的特殊地位决定了ICU部分医护人员是流动的，因此规范化的工作流程是保证各类医护人员进入ICU工作的规范性和延续性的基础。

ICU应根据实际情况制定出相应的工作流程，其内容一般包括：

1、各类型危重病患者

进入ICU后的医疗和护理常规，以保证医疗护理工作的一贯性。

2、ICU设备的管理，如建立各种设备的日常维修、保养制度等。

3、ICU信息系统的管理，包括各种监测参

数的实时观察、定时记录、数据存取，各参数变化趋势的分析、综合判断和快速反应处

理程序等。

4、ICU各种疾病的诊疗护理常规。

5、各种病理生理状态的诊疗护理常规。

6、ICU各种报警信号的判读和迅速到位的处理程序。

7、进行各项特殊治疗时的医疗护

理常规，包括机械通气、连续性血液净化、主动脉反搏、血管活性药物应用等特殊治疗

期间的各种相应、特异指标的连续观察及出现异常变化时的应对措施。

8、病历书写、护理记录规范和查房制度。

9、根据各ICU管理单元的实际情况，制定与家属谈话的内

容、方式和程序。

10、规范各种知情同意书，促进医患之间的良好沟通。

（三）ICU应制定合理的家属探视制度。为保证ICU内治疗的每一个危重病患者

拥有一个舒适、安静、平和的环境，在不干扰患者正常治疗的前提下，应根据国情、公

民素质、ICU周围环境和医院本身具体情况指定一个合理的家属探视制度。一般说来，以不进入病房内为宜，可以通过在家属接待室观看摄像机同步传出的图像，实现家属与

患者的沟通，清醒患者可通过对讲系统与家人对话，这样保证了每个患者既能得到充分的治疗，又能与家人沟通。也可以采用限制进入病房的人数、规定探视的时间等家属探

视制度。

（四）ICU应制订与实际情况相符合的医疗处理形式。ICU的医疗处理有三种形

式：开放式、半封闭式和全封闭式。一种模式是全开放式，每位患者的治疗由各专业的主治医师各自负责，整个医疗系统的人员能够在不同程度上积极参与ICU的工作。ICU

负责人可以起到协调管理和制定政策的作用，不一定直接参与具体事务，也可以不过问

每位患者的处理和治疗程序。另一种模式是全封闭式，即ICU专业医师直接负责对患者

进行全面的治疗，在科主任指导下对患者的进行全方位的监护治疗，无需其他科室的医

护人员参与。第三种模式是半开放式，和大多数ICU管理单元一样，广东省人民医院危

重病监护中心采取此种形式进行医疗处理，即由ICU的医师主持患者的日常治疗方案，专科性很强、ICU医师处理有困难的专科临床问题则请相关科室的专业医师参与讨论，共同制订治疗措施。至于患者是否应进入ICU则由临床科室根据ICU出入室规定自行

决定，一般无须ICU医师专程会诊决定。这样可以促进各专业医师与ICU配合工作并改善、提高医疗质量。

（五）ICU的医疗工作应突出感染的控制。病房空气净化以层流净化系统为佳，这样可以有效控制因空气污染造成的院内交叉感染。ICU工作人员必须遵循如下要求：

1、进入ICU前必须更换衣物，包括：更衣、换鞋、戴帽子和口罩。

2、严格洗手制度，在为每位患者检查前、各种技术操作和无菌操作前、处理污物后、进入或离开ICU时，均应认真洗手。

3、树立无菌观念，严格按规定执行无菌操作技术。尤应注意气道护理操作时带上无菌手套，这样既保护医护人员又防止患者之间呼吸道感染细菌的传播。

4、ICU工作人员患有感冒、呼吸道感染及其他传染病时，严禁进入ICU接触患者。

5、每床所用诊疗物品必须单独配套准备，禁止与其他床位交换使用。

（六）ICU应办成医院重要的临床医师和护理人员培训基地。ICU是提高临床各科医护人员综合技术素质，进而提高医院整体医疗水平的重要培训基地。ICU收治的危重病患者，其诊治范围涉及临床各专科。危重病医学研究的课题是患者器官与器官、器官与组织、组织与组织、组织与细胞甚至细胞与细胞之间的相互关系。危重病患者通常出现多器官功能障碍，变化迅速，ICU医师必须针对病情作出准确果断的处理。深入理解这些关系，掌握其变化规律及处理方法，对提高临床各级医护人员的专科技术水平具有重要意义。因此，在ICU中进行临床培训，是培养临床优秀医护人员的必由之路。

（七）ICU应积极开展科学研究工作。危重病医学是一门崭新的新兴学科，研究的范围广、程度深，新知识、新问题不断涌现，因此ICU是开展临床科研工作的有利场所。ICU中危重病患者高度集中，临床监护和治疗措施先进齐全，医护人员乐于奉献、思维活跃、富于进取，这些均为ICU的科研工作创造了良好条件。ICU的医护人员完全可以在完成大量临床工作的同时，遵循科研工作的规律，使科学研究和临床实践紧密结合，有计划地进行临床研究工作。

五、结语

危重病医学作为一门独立的医学学科，近年来发展十分迅速。ICU自问世以来，在无数的日常医疗活动以及许多重大医疗活动中屡建奇功，扮演极其重要的角色。我国的危重病医学发展，始于上世纪70年代末、80年代初，起步虽然比发达国家晚，但也救治了大批危重病人，为人民的健康事业作出了积极的贡献，促进了我国危重病医学的发展。我省的危重病医学事业在各级卫生行政管理部门和各医院的关心支持下，近年取得了很大发展，也可以说是走在了全国的前列。尤其是在这次抗击SARS的战斗中，ICU承担了重症SARS患者的救治任务，创造了世界最低死亡率的骄人记录，为我省乃至全国的抗击SARS工作作出了榜样，提供了宝贵的先进经验，受到社会各界的广泛好评。但我省各地的ICU在建设和管理、ICU技术等方面的发展并不平衡，急需进行规范建设，确立学科地位，进一步提高医疗技术。广东省卫生厅高度重视危重病医学专科的建设，《广东省危重病医学专科建设和管理规范》出台后，必将进一步加快我省危重病医学专科的发展步伐。