2自闭症儿童及家庭调查问卷_自闭症儿童调查问卷

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自闭症儿童及家庭调查问卷

Q1：您孩子的性别

○ 男 ○ 女

Q2：您孩子的年龄

○ 3岁以下 ○ 3-6岁 ○ 6岁以上

Q3：您孩子诊断为：

○ 自闭症/孤独症 ○ 雷特式综合症 ○ 亚斯伯格综合征 ○ 孤独症倾向 ○ 广发性发展障碍 ○ 不清楚 ○ 其他

Q4：目前您孩子的主要行为表现是：

□ 语言发展迟缓 □ 认知发展迟缓 □ 缺乏社交兴趣 □ 有行为及情绪问题 □ 重复而刻板行为 □ 整体发展迟缓

Q5：您孩子的训练时间

○ 全天托管训练 ○ 整个白天 ○ 半天 ○ 小时制训练 ○ 无训练 ○ 其他

Q6：孩子如果接受训练，其全年训练费用开销

○ 1-2万元 ○ 2-3万元 ○ 3-5万元 ○ 5万元以上

Q7：训练费用的来源

○ 完全由政府来承担 ○ 完全由机构承担 ○ 完全由家庭承担 ○ 由政府和家庭承担 ○ 由政府机构和家庭承担 ○ 社会筹资

Q8：家庭年收入

○ 1-3万元 ○ 3-5万元 ○ 5-10万元 ○ 10万元以上

Q9：孩子康复费用大约占家庭收入 ____________ Q10：孩子的家庭生活是否和谐 ○ 和谐 ○ 父母经常吵架

○ 父母已经离异（与孩子问题相关）

Q11：目前家庭生活中您最苦恼或担心的问题

□ 经济压力 □ 婚姻生活不和谐 □ 孩子缺少照顾者 □ 找不到合适的教育方法 □ 缺少自己的时间 □ 其他

Q12：对孩子自身目前最迫切或亟待解决的问题

□ 生活自理问题 □ 教育方法问题 □ 上学问题 □ 行为问题 □ 其他问题

Q13：对孩子的未来您最担心的问题

□ 成年后生活自理问题

□ 未来孩子的医疗和社会保障问题 □ 孩子的托管问题 □ 社会接纳问题 □ 其他

Q14：作为孩子家长，您的心态是怎样的□ 积极乐观 □ 总体积极，又时消极 □ 经常消极 □ 非常消极 □ 悲观无望

Q15：孩子是否有被其他同龄人欺负的经历

○ 有 ○ 没有

○ 曾经有过，但经过解释能被理解

Q16：孩子是否出现过伤人或自残的经历

○ 有 ○ 没有

○ 之前有，现在经过训练得以改善

Q17：孩子是否经历过学校劝退或拒收的经历

○ 有 ○ 没有

Q18：孩子是否有走丢的经历

○ 有 ○ 没有

Q19：在您接触过得训练方法中，您认为哪种训练方法比较有效

□ 语言治疗 □ 物理治疗 □ 音乐治疗 □ 心智解读 □ 感觉统合训练 □ 结构化教学法 □ 药物治疗 □ 艺术治疗 □ 游戏治疗 □ 职业治疗 □ 听觉统合训练 □ 其他

Q20：对孩子学龄前（后）的安排和希望

○ 普通幼儿园或学校 ○ 融合幼儿园或学校 ○ 日间幼儿训练中心 ○ 全天训练中心 ○ 其他

Q21：您认为建筑环境是否对孩子康复有积极地影响

○ 有 ○ 没有

Q22：在您的生活中，您认为以下哪些建筑环境因素可能会对孩子有影响

□ 颜色 □ 声学 □ 光学 □ 视觉 □ 纹理图案 □ 园林景观 □ 其他