我国商业医疗保险的难点与对策_商业医疗保险市场分析

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我国商业医疗保险的难点与对策

关键词：保险意识薄弱 道德风险 保险监管

摘要：我国的商业医疗保险面临困境，其主要原因即以上三点保险意识薄弱、道德风险严重、保险监管存在漏洞。本文将从这些不利因素产生的原因入手，进行分析找出解决这一系列问题的适用办法。我国医疗保险的发展现状 1． 商业医疗保险的含义

所谓商业医疗保险，是指当被保险人患有某种疾病或因遭受意外伤害及疾病而导致支出医疗费用时，由保险人支付保险金的商业保险，属于健康保险的一种。在这里需要说明的是，商业医疗保险有别与社会保险中的医疗保险项目。商业医疗保险是由保险公司开办的一种险种，相对于政府主办的社会医疗保险（就是我们所缴纳的4金中的一金）来说，它的保障更为全面，例如，社会医疗保险对于药品的限制较严格，许多我们常用的进口药都不在报销范围，而且政府对医院每年的医保支出都有指标，对于医保卡看病的费用都有严格的限制。而商业医疗保险的保障更为全面些，许多疾病都在保障范围。2． 我国商业医疗保险的发展现状

日前，保监会人身保险监管部负责人就中国保监会发布的《健康保险管理办法》回答记者提问时表示，我国保险公司已有100家，销售健康保险产品的有81家。截至2005年底，有42家寿险公司、35家财险公司开展了健康保险业务，人保健康和平安健康等4家专业健康保险公司开业，形成了多种主体共同经营健康保险的局面。

据统计，2002年以来健康保险保费收入年均增速为37%，2005年实现保费收入312亿元，累计承保2.5亿人次，承担保险金额13万亿元。2006年上半年，健康保险保费收入193.73亿元，同比增长21.23%。2006年全年健康保险保费收入为376.8亿。

目前，我国的我商业医疗保险的发展现状主要有以下几个特点：

（1）.业务总量很小。2006年保险业保费收入5 641.4亿元，健康保险保费仅占全国保费收入的6.68%，占人身保险保费收入的9.12%，显然与健康保险在整个保险业中的地位极不相称

（2）.业务比重很低。健康保险在人身保险中所占比重： 2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，2006年为9.12%，而英、美等发达国家健康保险业务比重均在20%以上。

（3）.保险深度、保险密度极微。从保险深度来看，2005年全国健康保险保费收入312亿元，GDP为182 321亿元，仅占0.17%，2006年全国GDP为209 407亿元，健康保险也占0.17%。从保险密度来看，2005年健康险人均保费24元；2006年健康险人均保费29元。

（4）.业务覆盖面极小。我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占全国总人口的3%左右。而发达国家的这一比例一般都在60%左右。2005年我国卫生费用总支出7 590.3亿元，其中人均医疗保健支出583元，个人支出313元，占53.68%，人均商业健康保险消费支出仅占个人卫生费用支出的7.66%，而美国这一比例为50%以上。

由此可以看出，我国的商业医疗虽起步较晚，基础较差，保费规模仍然较小。但是发展趋势可以从增长幅度看出，还是有很大的发展空间的。随着我国商业医疗保险制度的完善、公司产品服务的专业化改进，在不久的将来相信会有喜人的成果。

一、我国商业医疗保险发展的困境分析 11 从投保人、被保险人角度分析

(1)保险意识薄弱:由于在建国初期，我国的商业医疗保险还未创立，政府面向全国实行的是公费医疗制度，不论是生病住院还是一般用药，都可以进行报销。现如今国家建立了社会保险的医疗保险项目，作为一个福利性的保障，当被保险人产生了医疗费用，政府即可为他承担相应的医疗费用。这就致使人们认为拥有了公费医疗和社会医疗保险就足够了。其实不然，由于社会医疗保险是费用型，补偿能力有限，它只能对一般疾病产生的医疗费用进行补偿，但是面对重大疾病，对其治疗所需的费用补偿能力相当有限。而且根据数据表明，有百分之80的人一生中都会罹患重大疾病，所以仅仅有社会医疗保险是远远不够的。而商业医疗保险则正是针对病重进行补偿的险种，它对社会费用型的社会医疗保险是一个很好的补充。（具体的内容你可以写：因为以前都是公费医疗，现在有了社会保险中的医疗保险后，很多人都觉得保障足够了，但是社保的医疗保险是费用型，补偿能力有限，特别是对费用高额的疾病，所以需要商业医疗保险作为补充····）（2）道德风险突出

由于现如今我国的商业医疗保险制度尚不健全，致使道德风险发生严重，很多“客户”为了保险金的补偿会去进行“逆选择”。如：有的“客户”已身患保险条款中的对应重大疾病，但是他们却钻了体检的空子或者串通保险营销员去带病投保，然后再去诈骗保险金。还有些投保的“健康体”，在他们购买了医疗保险之后，身体稍有不适，就回去医院进行一些不必要的治疗，因为有了保险金的补偿，这些人就会抱着“小病大治”的念头，也许一个小小的感冒，他们会当作肺炎来诊断和治疗，以此来获得更多的保险金补偿。诸如此类，还有很多通过各种手段诈骗保险金的形式，一人投保，全家吃药。利用医院的关系出具虚假的住院、诊断证明来诈取保险金。如此众多的道德风险的发生也是如今阻碍着我国商业医疗快速发展的一个重要因素。（3）购买能力有限

由于保险的射幸性，人们普遍会认为买了医疗保险如果不生病的话，那么所缴纳的保费就“白搭”了。另外对于商业医疗保险的需求和购买能力存在着这样一个矛盾：那些经济条件较好的家庭或者个人一般都拥有稳定的工作和不错的经济待遇，其单位所提供的保障也往往相当完善和充裕，这一人群对疾病医疗风险的抵御能力较强，于是他们选择了自留，觉得即使不买保险凭着自己的经济实力也能够支付；而对于经济条件一般甚至比较困难的家庭和个人，他们的经济条件很难重大疾病的侵袭，也许一场不幸的大病就使得他们的家庭风雨飘摇，他们才是真正最需要购买医疗保险的人群。但是正是这一类人群对医疗保险的购买能力却不强，再加上侥幸心里，他们也可能认为“没必要”或者“不舍得”去购买价格偏高的商业医疗保险。2.从保险人的角度分析

而对于保险人而言，当前我国开展商业医疗保险的保险公司普遍存在着以下的种种问题，它们也成为了阻碍我国商业医疗快速发展的重要制约因素：（1）产品种类较少（2）产品费率较高（3）核保、理赔流程不规范（4）保险营销人员误导客户

3.从医疗机构的角度分析——道德风险明显

医院受利益驱动，对患者进行不必要治疗，使得医疗费用难以控制。

三、我国商业医疗保险发展的对策研究1、1对投保人、被保险人而言

首先，广大人民群众应增强保险意识，正确认知保险的功能，认识到商业医疗保险是对社会保险医疗保障最有力的补充.目前我国已经出台了由政策上支持的将商业医疗保险作为对大额医疗保险项目的补充的明确通知。《福建省劳动和社会保障厅 福建省财政厅关于新一轮省级医保大额医疗费用商业补充医疗保险有关事项的通知》 对保险人而言

对于保险公司而言，就应从上述的几个问题入手

增加可参与的险种，险种也应“与时具进”，不仅要完善以往可保疾病的种类范围，并且要将当前我国的医院最近新增的或者临床病例有增长趋势的重大的、治疗费用较高的疾病列入可保范围，从而更全面地为投保人着想，切实地为他们分散医疗风险

合理控制费率在进行核保的过程中，保险公司要加强与医院的合作与沟通，从体检开始，就由保险公司与医院双方派专人进行监管，避免带病投保情况的发生。当被保险人发病后，医院需出示明确的诊断证明以及患者病历，交由保险公司核保部门严格审核。

（1）保险公司要加强对其所属的保险代理人员的岗前、岗中培训。使其对公司所销售的所以医疗保险的险种烂熟于心，明确保险条款、保险责任以及它的适用人群。加强公司的思想道德精神文明建设，使其形成一种企业文化，杜绝逆选择保单、“人情保单”，力求把保险做高尚。

3.对医院及相关监管保险而言

加强医疗服务管理。建立医疗服务信息平台，实现定点医院、医疗保险管理中心、商业保险公司的信息共享，实时查阅患者的就医用药记录，加强对就医、用药合理性的审查，积极探索更加有效的医疗风险管控办法。商业保险要认真做好参保人员信息的保密工作，发生泄密、将信息违规挪作他用或侵害参保人员个人隐私的，按有关规定处理。各级医疗保险管理中心应及时向承保的商业保险公司通报新出台的医疗保险政策，并就新出台的政策进行沟通，研究、确定相应措施。保险公司要主动采取有效的风险管控办法，早介入、早防范，杜绝不合理的医疗费用支出。医疗保险管理中心应督促相关医院配合保险公司的理赔查核工作

从以上分析可以看出，只有政府、企业、医疗部门、个人、保险机构等协同作业，才能够使得老百姓尽快享受到“无微不至”的保险服务。如果保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，由于保险公司的人力和财力有限，就目前已销售的医疗险种来说，已让保险公司不堪重负了，完全是一种无利经营，再增加普通的门诊医疗，势必会加大保险公司承保的风险。因此，推行商业医疗保险的前提应是社会各方携起手来，并且急需改革目前的就医体制，如果医疗体制得到根本改善，那么商业医疗保险的发展就有了更好的发展环境和前景。