九江妇幼保健院_妇幼保健院医院感染

九江妇幼保健院由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“妇幼保健院医院感染”。

九 江 妇 幼 保 健 院

出 院 记 录

姓名：朱张双阳性别：女年龄：9岁1月科别：儿内科三病区床号：50住院号：1148062

入院日期：2011-11-30出院日期：2011-12-19住院19天

入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：

患儿，女，9岁，因“咳嗽、胸闷、气喘1周呼吸困难一天”入院。原有小儿哮喘病史。体格检查：体温37.3℃，脉搏110次|／分，呼吸25次|／分，血压105∕65mmhg,神志清楚，呼吸急促，咽充血，颈软，双肺呼吸音粗糙，两肺闻及广泛哮鸣音及少许湿性啰音，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肠鸣音正常，四肢肌力肌张力正常。门诊资料：宿松县人民医院。血常规：WBC:12.8×10^9／L，N：82.1%，RBC:4.1×10^12／L，PLT:116×10^9／L。全胸片：双肺纹理紊乱，透亮度增加。

入院诊断：小儿哮喘

诊治经过：

入院后予以青霉素、头孢噻肟抗感染，沙丁胺醇、强的松、布地奈德平喘、祛痰等对症处理。患者咳嗽咳痰胸闷气喘明显好转，家属要求出院，给予办理。辅查：血常规：WBC:11.8×10^9／L，N：85.1%，RBC:4.5×10^12／L，PLT:120×10^9／L。肝肾功能正常。电解质：正常。心肌酶谱：正常。尿常规：基本正常。CRP RF ESR正常范围。全胸片：双肺纹理紊乱，透亮度增加。肺功能：混合性通气障碍，气道阻力受限。心电图：窦性心动过速。

出院诊断：小儿哮喘

出院时情况：

患者无明显咳嗽咳痰，无胸闷气喘呼吸困难，活动自如，饮食正常，大小便正常。体格检查,神志清楚，呼吸平稳，颈软，双肺呼吸音粗糙，两肺未及哮鸣音、湿性啰音，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肠鸣音正常，四肢肌力肌张力正常。

出院医嘱：

1、加强锻炼，增强体质，避免感冒。

2、出院带药:沙美特罗替卡松 1喷 一日一次，必要时一日两次。

3、我科随访。

上级医生签字：经治医生签字：

日期 2011年12月19日日期 2011年12月19日