医院出院病人调查表_出院病人问卷调查表

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1.3.13医院出院病人调查表

年季表号：卫统4表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局 组织机构代码□□□□□□□□-□批准文号：国统制

[2009]56号

医院名称____________ _有效期至：2011年 1.1医疗付款方式□

1城镇职工医保2城镇居民医保 3新农合 4其他社会保险5商业健康保险6自费 9其他

1.2住院次数□□

1.3病案号______________

1.4性别(1男,2女)□

1.5年龄（岁）□□□

1.6婚姻状况(1未婚,2已婚,3离婚,4丧偶)□

1.7职业代码 □□

2.1入院日期 □□□□年□□月□□日

2.2入院科别代码 □□

3.1出院日期 □□□□年□□月□□日

3.2出院科别代码 □□

4.1入院时情况(1危,2急,3一般)□

4.2入院诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□

4.3入院后确诊日期□□□□年□□月□□日

5.1出院时主要诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□

5.1.1治疗结果(1治愈,2好转,3未愈,4死亡,5其他)□

5.2出院时其他诊断（填ICD—10编码）□□□□□□□

5.2.1治疗结果(1治愈,2好转,3未愈,4死亡,5其他)□

5.3医院感染名称（填ICD—10编码）□□□□□□□

5.3.1治疗结果(1治愈,2好转,3未愈,4死亡,5其他)□

5.4损伤和中毒外部原因(填ICD—10编码)□□□□□□□

5.5手术编码(填ICD-9-CM3编码)□□□□□□□

6.1住院费用总计(元)□□□□□□

6.1.1床费□□□□□6.1.2护理费□□□□□

6.1.3西药□□□□□6.1.4中药□□□□□

6.1.5化验□□□□□6.1.6诊疗□□□□□

6.1.7手术□□□□□6.1.8检查□□□□□

6.1.9其它费用 □□□□□

7.1血型(1 A型,2 B型,3 AB型,4 O型,5其他)□

7.2输血品种

7.2.1红细胞□□□□单位7.2.2血小板□□□□袋

7.2.3血浆□□□□ml7.2.4全血□□□□ml

7.2.5其他□□□□ml单位负责人：统计负责人：填表人：联系电话：报出日期：年月日 填表说明：1.本表要求二级和三级医院、未定等级的政府办县级及以上医院报送出院病人个案

数据。省级卫生行政部门每季向卫生部报送辖区内3级医院个案数据库，年底报

送830家样本医院中二级医院个案数据库。

2.本表摘自《住院病案首页》和病人住院费用清单。入院和出院科别代码执行卫生

部发布并调整的《医疗机构诊疗科目》。

3.本表为季报，季后1个月内报送本季度数据。通过国家卫生统计网络直报系统报送。