养老院调查问卷_农村养老院调查问卷

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养老院调查问卷

1、性别：

a.男

b.女

2、年龄：

a.50-60 b.60-70 c.70-80 d.80-903、文化程度a.初中及以下 b.高中 c.大专 d.本科及以上

4、目前的婚姻状况a.已婚 b.离异 c.丧偶 d.无婚姻经历

5、当前生活的收入来源主要是： a.退休金 b.儿女供给 c.社会补助

6、目前的身体健康状况

a.很好，还可以照顾别人 b.较好，一般不需要别人照顾 c.一般，有些事情需要别人照顾 d.较差，完全需要别人照顾

7、为什么来到养老院？

a.认为养老院条件更适合老年人居住，自愿前来 b.子女无法照顾或无子女

c.不愿意与子女同住且不能自理 d.家里住宅面积小 e.其他__________

8、目前法定监护人是谁？

a.子女、养子女

b.外甥、侄子女等其他近亲属 c.居委会、原工作单位 d.没有监护人

9、监护人是否能帮助您处理事务？

a.能

b.不能

10、知道“意定监护”制度吗？

a.知道b.不知道

新《民法总则》(10月1日实施)第三十三条：具有完全民事行为能力的成年人，可以与其近亲属、其他愿意担任监护人的个人或者组织事先协商，以书面形式确定自己的监护人。协商确定的监护人在该成年人丧失或者部分丧失民事行为能力时，履行监护职责。

11、这个“意定监护”制度对您的生活有什么影响吗?（如处理身后事、财产分配或特殊需求）

a.有，考虑信得过的朋友作为监护，因为 b.暂时不需要另外确定监护人。