乐清市妇幼保健院住院病历_妇幼保健专科病历系统

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乐清市妇幼保健院住院病历

出院记录

病区产科一病区床号388住院号8871171 姓名林潮水性别女年龄28岁

入院日期2013年07月01日出院日期2013年07月08日住院天数17天 出院诊断G2P0孕40+2周LOA待产

出院诊断

1、G2P1孕40周+5周LOA顺产活【】

2、乙肝大三阳

3、足月新生儿

【入院情况】：

1、该妇林梦潮，女，28岁，因*停机40+2周，*入院。

2、入院查体：体温37℃，脉搏80bpm,血压100/79mmHg，心肺无殊，肝脾肋下触诊不满意，脊柱四肢无畸形，神经系统（*），其它无【 】。

3、产科检查：骼前上【 】间径26cm，【】间径28.5cm，【 】外径20cm，坐骨结节间径9cm，宫高33cm，腹围100cm，胎位LOA，胎心速度140bpm，先露头，衔接入，胎儿估重3500g，宫缩无，肛查已查，宫颈消退：70%，扩张未开cm，先露高低-1.5，胎膜未破膜。

4、辅助检查：（2012.12.15本院）乙肝三系：HBSAg(+)，HBCAb(+)HBEAg(+)余阴性；13.1.19 21三休风险 1/130.13.3.16OGTT4.49，7.30，6.15.∧∧【化验室检查】：7.1 血常规；白细胞计数 10.97*109/L，红细胞计数4.08*1012/L，血

红蛋白134.0g/L;中性细胞比率75.54%，ABO血型A型，RH血型阳性，7.1肝肾功能：总蛋白64.6g/L,葡萄糖 4.96 smmol/L，谷丙转氨酶；24U/L，谷草转氨酶 26U/L，总胆红素

8.3umol/L,直接胆红素1.70umol/L，总胆汁酸1.5umol/L，7.2人类免疫缺陷病毒抗体阴性(-),丙肝抗体阴性(-),梅毒甲苯胺红试验阴性(-).【特殊检查】：（2013.6.28本院）提示：宫内单胎，双项径97mm，头围335mm，腹围353mm，股骨76mm，羊水指数116mm，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ级，距离宫内口>70mm，胎儿脐动脉血流S/D2.29.【诊治经过】：入院后完善各项检查，病情告知后，要求引产阴道试产，7.4予旋转普贝生产程发动，进展顺利，宫口开全后，会阴左侧切开术，阴道顺娩一男婴，重3500g，Apgar评分9-10′，胎盘胎膜自落，胎盘表面粗糙，探查宫腔前壁粗糙，子宫收缩好，产后出血200ml，会阴侧切常规缝合，母婴同室，新生儿人工喂养，产后3天，B超复查：宫腔下段见紊乱同声13*18*19mm，示产后子宫，宫腔下段紊乱回声，建议行清宫术，产妇要求暂缓。产后第4天，会阴创口拆线，愈合H/甲，予口服米素促子宫收缩及宫内残留组织排出。出院。

【出院情况】：无发热，阴道少量出血，一般情况好。查休：T37.1℃。P78次/分，R18次/分，心肺无【】，腹软，宫底脐下3横指，宫缩硬，会阴创口无红肿硬结，阴道出血量少。

【疗效评价】：治愈

【出院医嘱】：

1、注意休息及营养

2、产【】期禁止性生活

3、婴儿人工喂养

4、恶露30天未尽需B超复查，必要时仍需行清宫术。

5、产后30天，携婴至当地社区卫生服务站复查

6、如有发热，腹痛来就诊

7、带药：高锰酸钾片0.1*24片/0.3化水1500ml坐浴 1/日。

米素片200mg*3片/200ugl/日。

经管医生签名：