4季度护理不良事件分析_护理不良事件季度分析

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2016年第四季度护理不良事件分析

一、护理不良事件分类

本季度共发生护理不良事件27例

1、静脉输液缺陷6例：因护士未认真执行查对制度，提前给患者拔针，将出院患者的药物输给新入院患者，未认真核对瓶签将瓶签贴错。

2、安全输血管理制度掌握缺陷1例：输血过程中患者出现发热未采取措施。

3、标本采集、送检缺陷2例：核对不仔细，化验单与标本不相符。

4、安全核查制度不到位3例：未认真核查手术部位和手术所需物品。未认真核对药物，将两种药物加到一瓶液体里。

5、医嘱处理缺陷5例：医嘱处理不仔细，有过敏史未认真核对，对已发生反应的药物停止后未及时执行，出院后患者的治疗单未及时撤掉。

6、静脉外渗2例：输液时观察巡视不仔细，液体外渗造成患者肢体肿胀。

7、跌倒2例：病人在下床活动时、如厕时摔倒。

8、操作处置缺陷1例：静脉留置针输完液体后，未用肝素盐水封管。

9、操作制度执行缺陷2例：操作前未让患儿家属签知情同意书，漏给患者测餐前血糖。

10、烫伤2例：患者家属给患者用暖宝宝加温取暖时出现皮肤烫伤。

11、其他1例：未及时给术后患肢用抬高架。

二、原因分析

1、护理安全意识淡薄，病人安全管理不到位，查对制度执行不严格，执行护士未严格遵守操作规程，查看输液单而导致提前拔针现象。各科根据本科室实际情况，细化工作流程，使护士在工作中逐步流程化、规范化，减少护理不良事件的发生。

3、工作负荷和心理压力的负面影响，护理工作的工作性质紧张繁忙，加之频繁的倒班，复杂的人际关系，工作风险大，突发事件常见。护士承受的心理压力越来越大，已成为影响护士身心健康的重要因素，许多护士在工作中有疲惫不堪的感觉，出现工作注意力难于集中，易被干扰，最终使护士不能做出正确判断而产生不良事件。

4、监管不到位，护士长忙于日常工作，放松了对护理安全的监督管理，手术护士在接患者过程中未仔细核查。高龄住院患者跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。患者及家属对跌倒的危险性认识不足，无防范意识。

6、输液完毕后未及时给患者留置针进行肝素封管，导致回血堵管。患者家属自行给患者使用暖宝宝保暖过程中出现了烫伤现象。

三、预防措施

1、在临床护理工作中，要将各项工作制度，尤其是查对制度落实到位。护士拔针前一定要认真核对输液单，确认所有液体均签字后再拔针。护理部加强督查，以减少或杜绝因制度执行不严而引发的护理不良事件。

2、组织学习静脉留置针的日常维护内容，加强护理人员输血流程及相关知识的培训尤其是加强对年轻护士的培训。

3、加强核心制度的落实，护士除了掌握其内容，还需在工作中落到实处，在进行静脉采血和标本送检时要认真核对标本信息与检验申请单是否一致，在操作中、操作后进行反复查对，避免差错发生。

4、加强新进手术室人员的专科培训工作，组织全科人员进行手术安全核查培训。各科室应根据本科室的实际情况，细化工作流程，使护士在工作中逐步流程化、规范化，减少护理不良事件的发生。

5、充分发挥科室质控小组的质管作用，认真督查、检查，严格规章制度的落实，密切观察患者病情变化，对跌倒高危患者加床档给予保护，悬挂安全警示卡及醒目的防跌倒警示等。

6、护理人员应提高安全防范意识，对新入院患者进行全面的护理评估，管床护士加强督查，发现使用热水袋的病人要做好宣教，根据病人需要提供保暖措施，满足病人合理需求。

四、结论

本季度发生不良事件较上一季度有所增加，需引起高度重视。护理不良事件发生的原因是多方面的，即使制订了严谨的防范措施，也不可避免地会发生一些错误;即使不让所有出错的人从事医疗活动，也不能防止不再发生护理不良事件。只有通过对发生护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。在管理上，安全和质量同样重要，加强安全管理，减少不良事件的发生。

护理部

2017年1月4日