从3例医疗纠纷分析医师的临床注意义务_医师医师注意义务
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【关键词】注意义务；医疗纠纷；医疗过失
【中围分类号】d922．16
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2006)03-0253-0
2案例资料
【案例1】陈××，女，62岁。因“左膝关节被摩托
车撞伤1小时”于2oo3年7月21日人市某医院门诊
求治。门诊专科体检：左膝关
节肿痛、压髌(4-)，浮髌
(一)，髌骨上方可见2 cm x 2 cm大小伤口，无出血，右
小腿压痛(+)。首诊医师在观看患部x线片后，便做出
了“左膝关节外伤。未见明显骨折”的诊断，治疗上
予以活血化淤等药物治疗。按医嘱治疗近两周后，患
者关节疼痛仍然存在，于8月4日再次到该医院门诊
找首次接诊医师复诊．主治医生仍未引起足够重视，未进一步检查，仅简单询问病史后，又做出了维持原
诊疗方案的意见。3个月后(2003年10月31 et)，患
者到该市另一家医院诊断为“胫骨平台陈旧性骨折”。
建议行手术治疗。2004年5月13日，患者以医疗损害
为由将首诊医院告上法庭．要求承担后期治疗费用及
其他各项赔偿费用总计7万余元。法院受理后，于
2004年8月19日委托了某鉴定中心进行了治疗过错
鉴定，鉴定结论为：首诊医院对患者的诊疗行为存在诊断失误和由此带来的治疗不及时的过错，并且给患
者延长了康复时间带来了痛苦，增加了治疗费用。法
院于2004年12月27日判决首诊医院赔付患者各种
损失1．98万元，双方均未上诉。
【案例2】患者许××，男，78岁。因“前列腺增生
症并急性尿潴留、复合性心脏病(老年性心脏病、高血
压心脏病、房颤)、高血压病”于2004年9月l1日人
住市某院。于2004年9月14日行“膀胱造瘘+双侧睾
丸切除术”。术后当晚患者出现发烧。值班医师在未诊
视病人的情况下。便做出了常规退热的处理医嘱，直
至次日凌晨例行早查房时发现患者已出现神志不清、不能言语、右侧肢体偏瘫，经专科会诊考虑为“脑栓
塞”，随即给予专科诊治。经过近1年的治疗，患者仍
然存在言语障碍、右侧肢体瘫痪、肌肉萎缩等情况，患
者家属拒绝缴纳住院费用及办理小院手续。最后在辖
地法院的主持调解下，医院一次性赔付患者现金4．
5万元，同时免除所有住院欠费。
【案例3】患者，张××，女，4l岁。因“颈椎病”于
[作者简介]张铁铭，男，安徽中医学院第一附属医院(叉名安徽省中医院)医务处副主任。
tlel：+86—55 1-2838592；e-mail：ztmahhf@yahoo．c0m．(21
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2005年5月l1日入省某医院住院治疗。在住院治疗
中，患者在静脉使用活血化淤中成药后，发生药物不良
反应，主治医师在用常规药物对症处理后。主观认为
已无大碍，未能按照诊疗规范和该药物说明书对患者
肝肾功能进行检测和治疗，十余天后，患者出现黄疸
和肝部不适。在外院检查诊断为“重症药物性肝炎”．
转入专科医院住院治疗，经半年多的治疗，患者现已
痊愈。在外院住院期间共自费支付住院费用2万元。
为此患者对医院的诊疗提出异议，要求医院承担后期的住院费用中的自费部分，经医患双方协商同意一次
性赔付患者2万元。
讨论
目前。我国法律对医疗损害的归责采用过错责任
原则，即医疗机构及其医务人员只有在对医疗损害的发生存在医疗过错且该过错导致损害后果的情况下
才承担民事责任，无过错不承担责任。医疗侵权仅限
于过失的过错形式。从归责意义上说，过失的核心在于行为人违反了对他人的注意义务并造成对他人的损害，因此，行为人对受害人应负的注意义务的违反，是行为人负过失责任的依据。临床医师的注意义务包
括结果预见义务和结果回避义务两方面，前者指医师
应对可能发生的损害后果有预见以及将预见后果告
知患者，而后者是指医务人员应采取措施避免这种损
害后果发生及对出现的损害后果的阻止。如果应当预
见损害发生而没有预见及没履行告知，或已经预见而
没有采取有效措施避免损害发生及采取积极措施阻
止后果的扩大，就可认定医师存在医疗过失。注意义
务以有预见可能或避免结果的可能为前提，结果回避的义务以结果预见为前提，预见义务以结果回避为目的。预见义务和避免义务统一于注意义务之中，预见
义务是避免义务的前提和先决条件，避免义务是预见
义务的延伸和归宿。医师的注意义务一般表现
为法律
和规章所规定的具体医疗行为的操作规程及医界惯
例。此即为医师的一般的具体注意义务。医师注意义
务的基准主要是医疗水准，即医师于医疗之际，其学
识、注意程度、技术以及态度均应符合具有一般医疗
专业水准的医师在同一情况下所应具备的标准，具体
而言，医方在从事诊疗护理行为时，应具有合理的注
意
及适当的技术。医疗水准说虽然揭示了判断医疗过
失的基本原则，但在对具体的医疗行为是否存在过失的判断中还应考虑医疗的专业性因素、地域性因素、紧急性因素，这些因素都对过失判断产生影响。
判定在为患者诊疗护理过程中未能履行或未适
当履行其应尽的注意义务，在临床上可以从以下几方
面来考虑：首先，医师是否已经预见到患者可能出现
法律与医学杂志2006年第13卷(第4期)的并发症。如果未能预见到，则说明医师未能尽到结
果预见义务而构成医疗过失。其次，医师是否已将可
能发生的并发症告知患者。现行的《执业医师法》、《医
疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等卫生法律
法规规定，医疗机构及其医务人员应当将患者的病
情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。上述法律条
款也就是要求医生在认真履行注意义务的前提条件
下，尊重患者的知情同意权。如果医师未能向患者或
家属告知其治疗措施可能带来的医疗风险，则可以认
定其构成医疗过失。再次，医师是否采取了相应的诊
疗措施以尽可能避免并发症的发生，即是否履行了结
果回避义务。并发症的相对可避免性决定了在一定的条件下。只要医师加以充分的注意并采取积极有效的防范措施，并发症在一定程度上是可以避免的。最后，医师在并发症发生后是否采取积极的治疗措施以防
止损害后果的扩大。医师应当采取积极有效的治疗措
施，以最大限度地减少并发症的损害后果。因此，医师
是否应对并发症的发生承担责任，其判断的主要依据
是其是否履行了应尽的注意义务，是否严格遵守了诊
疗护理技术操作规范或常规。如果并发症的发生是在现有医学科学技术条件下不能防范或难以避免的，那
么医师不承担过错责任。医方的过错在一般情况下应
就其是否已尽客观上的注意义务而加以判断。从充分
保护患者的利益和利于医疗技术的发展出发，医方应
尽的注意义务应当是民法上善良管理人所应尽到的注意义务。
本文案例1反映了医务人员在首诊、复诊中均未
能很好履行结果预见义务，以致出现漏诊、误诊行为。
导致医师不能很好地履行结果回避义务，以致延误了
患者最佳诊疗时机，最终出现了损害后果。在案例
2中．由于值班医务人员责任心不强，并错误地估计了
患者的病情，没有尽到自己应尽的注意义务，也就不
能履行告知义务。在该案件中，如果医务人员及时很
好地履行了注意义务，即使存在患者的损害后果无法
回避，也即常说的并发症，只要医师能够证明其在诊
疗中严格遵守了技术操作规范，并对不良后果的发生
给予了充分注意，即使发生了并发症，医师因不存在过失而无需承担责任。案例3中，医务人员的过失在于未能按照诊疗规范对患者肝肾功能进行监测、治
疗．患者的不良反应未引起主治医生的重视。对可能
产生的损害后果估计不足，亦未能对损害后果采取积
极有效的治疗措施。导致了较为严重的损害后果。也
即违背了临床注意义务。上述3案例均从不同侧面反
映了医务人员在临床上未能履行或适当履行其应尽的注意义务．客观上都违反了诊疗技术操作规范或岗
位职责，存在过失行为，且给患者造成了人身损害，因
而在法律上要承担过错责任。
(收稿：2006—05—18)
