腹腔镜结扎术前记录_腹腔镜结扎调查问卷

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贵州省计划生育技术服务机构编号

腹腔镜下输卵管结扎术前记录

姓名性别年龄民族身份证号

配偶姓名年龄民族住址电话主诉:

月经史：初潮年龄经期∕周期经量：少中多 痛经：无 有

（轻 中 重）末次月经手术时机

婚育史：未婚已婚孕次产次现有____子____女

人流次，药流次，自然流产次，引产次

末次分娩时间方式

末次引产（流产）日期方法哺乳：是 否

避孕史：末次避孕方法避孕失败原因：

既往史：药敏史：

腹部手术史：剖宫产次，其他

禁忌症：无 有（腹部皮肤感染、产时产后感染、盆腔炎等，全身虚弱不能耐

受手术，如产后出血、贫血、休克、心力衰竭等，严重的神经症等）体格检查：TP次∕分R次∕分BPmmHg

精神状况心 肺腹部

妇科检查：外阴发育（正常 异常＿＿）阴道（正常 异常 ________）

宫颈：（光滑 糜烂：轻 中 重）纳氏囊肿（无 有_____________）

肥大（无 有）举痛（无 有）接触性出血（无 有）

子宫：位置（前位 平位 后位）大小（正常 异常________________）

质地（软 中 硬）活动度（活动 受限 固定）压痛（无 有）

附件：左侧 压痛（无 有）增厚（无 有）肿块（无 有）

右侧 压痛（无 有）增厚（无 有）肿块（无 有

术前检查：血常规2 尿常规3 白带常规4 尿HCG5 凝血功能6 乙肝五项HIV8 TP9 ECG胸透11 B超

诊断 ：

处理：

备注：

医生签名：

年月日