最新门、急诊留观病历_最新门急诊留观病历

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中医院门、急诊留 观 病 历

留观号：床号：姓名：性别：年龄：联系人姓名：电话：联系人住址：

留观时间：年月日时分记录时间：年月日时分住址：

主诉：现病史：

过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结

核甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）：

体 格 检 查

一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/mmHg神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳）营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转）表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）

皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）

巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径mm，对光放射；右：

圆形、不规则形，直径mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟

（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、º肿大、充血、分泌物；左正常、º肿大、充血、分泌物）口腔

气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭)

颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位）

胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）

呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）

腹部：腹壁（对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波（无、有、部位）腹壁静脉曲张（无、有、分流向上下）压痛（无、有，部位）反跳痛（无、有、部位）肌紧张（无、有，部位）

肿块：（无、有、大小、形态、硬度、移动、压痛、部位：）移动性浊音声:（无、有）肝脏（未及、右肋弓下cm、边

清、边不清、硬度、表面、压痛）胆囊（未及、肋下cm、Murphy’s

征性）脾脏（未及、左肋缘下cm、硬度、表面、压痛）麦氏点压

痛（无、有）沿输尿管行程压痛点（无、有、部位）

肺肝界（在右锁骨中线上第肋间，消失）肾区叩击痛（左右）肠鸣音

（正常、增强、减弱、消失、金属音、气过水音）

外阴及肛门：脊柱：（正常、向侧凸、后凸、压痛、叩痛、其它）

四肢：关节变形（无、腕、指、膝内翻、膝外翻、足内翻、足外翻）

关节肿痛（无、有、部位）肌肉萎缩（无、有、部位

静脉曲张（无、有、部位）水肿（无、有、部位

神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；

右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射

左、右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann

征左右，Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig

征左右，Lasegue征左右

专科情况：

实验室及器械检查：

初步诊断：1、4、2、5、3、、治疗 ：1、2、3、医师：

最后诊断：1、4、2、5、3、、出院医嘱：

医师：

年月