城镇职工基本医疗保险基金结余规模控制研究_城镇职工基本医疗保险

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城镇职工基本医疗保险基金结余规模控制研究

摘要：我国城镇职工基本医疗保险基金结余过多，如果参保人数和报销制度不变，即使停止一年筹资，历年结余的资金仍可使参保人继续享有基本医疗保险一年。有些地区的医疗保险机构为坚持收支大体平衡略有结余的原则，测算不准，导致结余过多。同一地区不同年份的城镇职工基本医疗保险基金的支出也不相同，为审慎起见，也不愿随便调整给付标准。规范城镇职工基本医疗保险基金管理是我国深化医药卫生体制改革的需要。通过调整统筹基金的给付标准来降低结余率的办法有多种，建议目前重点解决城镇参保职工因患重大疾病致贫的问题。但目前仍不能大幅降低个人账户累计积累率，因为我国正处于人口老龄化程度加深时期。要规范城镇职工基本医疗保险基金管理，关键在于建立相机调整基金结余率的制度。

关键词：统筹基金；个人账户；保障水平；报销比例

中图分类号：F842.6 文献标识码：A

文章编号：1007-7685(2010)01-0047-04

目前，我国城镇职工医疗保险基金连续多年大量结余，但医疗保险基金的作用却未能充分发挥。老百姓仍在抱怨看病贵，往往一场大病重病就使一个家庭陷入贫困，看病负担普遍成为个人和家庭无法承受之重。改革城镇职工基本医疗保险制度，必须分析其基金结余情况，而且要考虑我国城镇职工基本医疗保险制度的定位。需要各地对各类基本医保基金收支情况进行深入分析，并根据统筹账户与个人账户的结余情况，进行调整。

2003～2005年我国基本医疗保险主要覆盖城镇职工(包括参保退休人员)，这时期各地农民工社会保险制度建设还处于起步阶段，有些地区农民工与当地城镇职工的医疗保险制度相同，但参加医疗保险的农民工人数很少。2007年和2008年我国基本医疗保险已覆盖城镇居民。因此，分析2003-2006年基本医疗保险基金的节余规模、结构及原因，基本上可反映城镇职工基本医疗保险基金管理的状况。

一、城镇职工基本医疗保险基金结余的规模、结构及原因

(一)近年来我国城镇职工基本医疗保险基金的结余规模

从历年结余总额与当年收入之比可看出，2006年为100.29％、2007年为109.75％、2008年为112.90％，这三年的历年结余总额已超过当年收入，这意味着如果参保人数和报销制度不变，即使停止一年筹资，历年结余的资金仍可使参保人继续享有基本医疗保险一年多，说明我国基本医疗保险基金结余过多。从2003～2008年的当年结余总额与当年收入之比看，最低为2005年23.02％，最高为2008年的31.45％。最高与最低的数据相差8.43％。因此，历年结余资金总额与当年收入之比和当年结余资金总额与当年收入之比都必须适度下降。但究竟降多少才合适，就要分析结余资金的结构和产生结余资金的原因。

(二)我国城镇职工基本医疗保险结余资金的结构

从2004～2008年的人均当年结余数据来看，最少为2005年236.52元，最多为2007年311.51元。从2004～2008年的人均当年个人账户积累余额数据来看，最少为2007年50.75元，最多为2004年91.91元。从2004～2008年的人均当年统筹账户结余数据来看，最少为2005年147.28元，最多为2007年260.76元。

(三)城镇职工基本医疗保险基金结余过多的原因

从参保退休人数与参加基本医疗保险人数之比来看，2003年为26.85％，2004年为27.08％，2005年为27.43％，2006年为26.39％，最大值与最小值相差仅为1.01％，说明这四年间参加基本医疗保险的人口年龄结构基本稳定。但2007年和2008年参保退休人数与参加基本医疗保险人数之比分别为20.62％和15.74％。这两年的比值快速变小，说明参加基本医疗保险的人口年龄结构迅速年轻化(见表3)。其原因是我国的基本’医疗保险事业在2007年和2008年发展很快，覆盖了未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民。2007年与2008年参保城镇居民人数分别为4 291万人与11 826方人。事实上，城镇居民基本医疗保险的筹资水平与当地新型农村合作医疗的筹资水平大体相当，都大大低于当地城镇职工基本医疗保险的筹资水平。然而，参加基本医疗保险的城镇居民被统计在参加基本医疗保险人数之中。

各地基本医疗保险基金结余过多的原因不尽相同。有些地区医疗保险机构为遵守收支大体平衡略有结余的原则，测算不准，多年积累导致盈余过多。有些医疗保险机构负责人认为，在任期间城镇职工基本医疗保险基金当年收支出现缺口，会影响政绩，也是导致基金结余过多的原因。同一地区不同年份的城镇职工基本医疗保险基金支出也不相同，为审慎起见，医保机构也不愿随便调整给付标准。况且调整报销范围、起付线、报销比例、最高支付限额等牵涉部门多、工作量大。有些地区基本医疗保险制度运行多年也未作调整，但同一地区的社会平均工资在不断上涨，人均筹资水平逐年提高。因此，要合理控制城镇职工基本医疗保险基金的结余规模，结余过多的地方要采取提高保障水平等办法，把结余逐步降到合理水平。

二、控制城镇职工基本医疗保险基金结余规模的建议

(一)城镇职工基本医疗保险基金原则上不需财政补助

2009～2011年各级财政将对医药卫生事业新增投入8 500亿元，可能会被认为国家对城镇职工基本医疗保险进行大量补助，由此，城镇职工基本医疗保险的保障水平将会大幅上升。而实际上，城镇职工基本医疗保险费由职工本人和用人单位缴纳，其本质也有税收属性，但这种性质的税收强调权利与义务的相关性。用公共财政来弥补城镇职工基本医疗保险基金，将广大纳税人的钱转移到本来就享有各项社会保险的少数城镇职工身上，显然不公平。城镇职工基本医疗保险是一种福利事业，如过多依赖公共财政，具有刚性的城镇职工基本医疗保险将会给政府带来沉重负担。

(二)我国城镇职工基本医疗保险不需提高缴费比例

对参加城镇职工基本医疗保险的人而言，看门诊或一般疾病住院，完全能负担得起。但如果患有重大疾病，则可能因病致贫。而城镇职工基本医疗保险费的筹措又不能以全部免费医疗为目标，因为一旦实现全部免费医疗，将导致浪费很多宝贵的医疗资源。目前，我国城镇职工基本医疗保险的制度设计在防止参保个人过度使用医疗资源方面起到很好作用。解决“看病贵”的问题主要在于各级政府要加强医院收支的监管，防止医院的利润过高或收入过高。可见，目前我国没有必要提高城镇职工基本医疗保险缴费比例，而是要把过高的基金节余率降下来，调整其基金管理的具体办法。

(三)调整城镇职工医疗保险基金统筹账户的结余率

统筹基金的当年结余率就是统筹账户基金当年结余额与当年基本医疗保险基金的收入之比。目前结余较多的地区把统筹基金的当年结余率应控制在-10％与5％之间，逐步把过高的统筹基金结余率降下来。为避免频繁调整结余率给相关部门带来诸多不便，降低基本医疗保险基金的结余率不能一蹴而就，因此，当年基金的收支缺口不能太大，即统筹基金的当年结余率不能低于10％。2008年，我国城镇职工基本医疗保险基金收入为3 040亿元，基本医疗保险统筹基金累计结余为2290亿元，相当于2008年当年基金收入的75.33％。75.33％的累计结余率显然过高。对统筹账户基金累计结余率达到75.33％的地区，应通过扩大统筹账户基金的报销范围和报销比例，把统筹基金的当年结余率控制在10％和5％之间。在参保人口年龄结构基本保持稳定的情况下，基本医疗保险基金历年结余总额与当年收入之比在25％左右比较适宜，历年结余总额可供三个月之用，即基本医疗保险基金的统筹账户基金累计结余率控制在16％左右比较适宜。目前，统筹账户基金累计结余率在0至16％的地区，其统筹账户基金的支付办法可保持不变。

(四)适当调整个人账户基金的给付标准，适度降低个人账户累计积累率

2004～2008年间，基本医疗保险基金人均当年个人账户积累余额最多的2006年为93.44元，最少的是2007年为50.75元。当年个人账户积累额本来就不多，要大幅降低其结余率比较难。而在2004～2008年间，基本医疗保险基金人均个人账户累计积累额最多的2006年为429.06元，最少的是2004年为326.51元。如果提高门诊的报销比例和降低起付线，可降低其个人账户累计积累率。目前，为降低我国城镇职工基本医疗保险基金的结余率，个人账户的当年结余率应控制在-5％与2％之间。但不能过度降低个人账户累计积累率，因为我国正处于人口老龄化程度加深时期，保持一定比例的个人账户累计积累率，对参保人和全社会都有好处。

(五)在统筹基金中建立大额医疗费用补助基金

2008年，我国基本医疗保险统筹基金累计结余2290亿元，医疗保险机构可把这些结余资金为每个城镇职工建立大额医疗费用补助基金，以便患重大疾病的城镇职工在封顶线以上再报销部分医疗费用。在基本医疗保险基金存在较多结余时，抽出其统筹基金的一部分建立大额医疗费用补助基金，这种办法类似于提高封顶线，与小幅提高封顶线相比，其解决因重大疾病致贫问题的作用更大。不仅如此，大额医疗费用补助基金还可通过商业保险公司来运作。如果预算建立大额医疗费用补助基金后仍有盈余，则扩大统筹账户的报销范围和提高其报销比例。

(六)建立相机调整城镇职工基本医疗保险基金结余率的制度

在参保人口年龄结构基本保持稳定的情况下，基本医疗保险基金历年结余总额与当年收入之比在25％左右比较适宜，也即统筹账户基金累计结余率控制在16％左右，个人账户累计结余率为9％左右。由于我国人口年龄结构日趋老龄化，个人账户累计结余率在15％左右比较合适。频繁调整给付标准，会给医疗保险机构、医院及定点药店等单位增加很多工作量，但结余过多及收支缺口过大都不利于城镇职工基本医疗保险制度的持续运行。因此，要确立调整基本医疗保险基金给付标准结余率的范围。笔者认为，城镇职工基本医疗保险基金历年结余总额与当年收入之比在15％～35％之间都是正常的。一旦历年结余总额与当年收入之比超过35％或低于15％，就要调整给付标准。在降低过高的结余率时，允许当年收支出现缺口，但统筹基金的当年结余率原则上不能低于-10％，其个人账户的当年结余率原则上不能低于-5％。