辽阳石化分公司2002年2月23日聚乙烯装置爆（整理）_辽阳石化炼油装置

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辽阳石化分公司2002年2月23日聚乙烯装置爆炸事故分析

按照会议的安排，辽阳石化要对2002年2月23日聚乙烯装置爆炸事故案例，进行一次再剖析，再认识，以此来警醒大家，共同汲取以往事故的教训，举一反三，警钟长鸣，强化安全意识，进一步做好安全生产工作。

“2.23”事故，对辽阳石化来讲，是一次刻骨铭心、十分惨痛的教训，尽管事过四年之久，但是这次事故的教训是极其深刻的，需要我们经常反思，引以为戒。

辽化人一提起“2.23”，至今记忆犹新。我到辽化工作近半年了，每次参加“2.23”反思日活动，大家都经常回忆起那令人惨不忍睹的场景。

事故的经过是这样的：

2002年2月23日,农历正月十二，从凌晨3点左右开始，聚乙烯新线工艺参数不正常，降负荷生产，到早上7点负荷降到了40%。7时20分，当班班长发现悬浮液接受罐压力急速上升，反应速度下降，于是安排3名操作工到现场关阀门，进行停车处理。操作工到达现场后发现现场有物料泄漏，立即打电话向装置主控室报告，在班长跑向现场不到1分钟，新线就发生了剧烈爆炸。结果造成8人死亡，1人

—— 重伤，18人轻伤，事后统计，公司直接经济损失高达452.78万元。

整个“2.23”事故调查前后历经半年的时间，而事故善后工作一直持续到2006年。2005年12月，我刚到辽化工作一个月，就组织人员对“2.23”事故中的重伤人员的赔偿问题进行了专题研究，今年才处理完。

虽然我没有亲身经历“2.23”事故，但今天在这里，给各位领导讲述“2.23”事故时，我的心情仍然非常沉重，思绪万千。想到八位死去的受害者，十九位轻重伤人员及其他们家属，承受巨大的失去亲人的悲痛、饱受病魔的折磨、心灵的创伤，妻子没有了丈夫，孩子没有了父亲，父母没有了儿子……

那到底是什么原因导致了这次事故呢？

经过深入的事故调查取证分析，认定这起事故的直接罪魁祸首是一块不合格的玻璃视镜。

由于聚乙烯系统运行不正常，造成压力升高，致使劣质玻璃视镜破裂，导致大量的乙烯气体瞬间喷出，溢出的乙烯又被引风机吸入沸腾床干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成的爆炸混合物达到爆炸极限，被聚乙烯粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生了爆炸。这就是事故发生的直接原因。

找到事故的直接原因，同时也引起公司对不合格玻璃视镜的采购、改造现场的监理、质量控制、装置运行状况等等一系列问题的深思。发生事故是偶然的，但一定有其必然的原因，一定是管理上——

出了问题，才导致如此严重事故的发生。

通过多方分析这起事故，发现在物资采购、工程建设、生产操作和工艺管理、装置设计、用工管理等各个方面都存在问题，教训十分深刻。

第一，采购环节存在严重问题。

事故发生的直接原因是视镜破裂，这块视镜的公称压力为2.5MPa。根据事后解读DCS记录，在0.5 MPa时视镜就破裂了。

那么，这个视镜是怎么采购的呢？经调查发现，视镜采购单上的供应商是北京阀门总厂。但是北京阀门总厂根本不生产视镜，而是北京阀门总厂的一个代理商从温州某个经销点购买的。视镜是由上海郊区一个小厂生产的。事故后，通过对该厂进行调查，发现这个小厂根本没有什么质量检验手段，所以其产品是不是合格也就无人知晓。更为恶劣的是，事故发生后，代理商为了逃避责任，让上海另一个玻璃制造厂出据一个假产品合格证书。另外，调查发现发到辽化的视镜没有产品合格证而是一个检验单，检验的项目也有问题。所以说，是物资采购人员、验货人员严重失职，使不合格的视镜安在了装置上，埋下了事故隐患。

第二，工程施工管理混乱。

一是总承包方管理不到位。聚乙烯新线建设是由辽阳石油化纤工程公司总承包、安装公司施工建设的。安装打压试验是确保工程质量的一个重要环节，对易燃易爆的化工生产装置尤为重要。而这

—— 次事故发生后，调查组向打压单位要原始打压记录，令人不解的是打压单位却拿不出来。为了推卸责任，施工单位还编造了一个打压记录欺骗调查组，性质十分恶劣。二是工程监理和工程质量监督不到位。仅就打压这件事，监理公司也拿不出来原始记录，严重失职。大家试想一下，如果认真打压了，这个假劣视镜就会在开车前被发现，事故就不会发生。三是甲方对施工管理不到位。对总承包单位没有很好地履行监管的责任，尤其在施工过程中的一些隐蔽工程，工程质量监督也没有尽到责任，最终酿成了大祸。联想到辽化2001年8月21日芳烃厂的“8.21”火灾、2001年11月5日聚酯一厂的11202泵盖崩裂事故，2004年的“9.6”火灾导致1名员工死亡的事故，这些都与检修安装质量有关，教训十分深刻！

第三，工艺、生产管理不严肃。

这次事故的起因是聚合反应不正常，而且是老线、新线在同时反应不好。历史上聚乙烯也多次发生过聚合反应不好，但没有查出具体原因，不了了之。结果遇到这种情况，束手无策。另外值得注意的是，新线的操作规程也与实际工艺不符，操作规程上规定干燥系统采用氮气法，而实际上采用的是空气法，增加了氧含量，为事故埋下了祸根。由此可见在生产管理、工艺管理上是极不严肃的。

通过事故调查发现，从22日9点到23日7点，不到24小时内，装置就3次停电，新老线聚合停车3次、降负荷4次、其它系统停车3次。没有找到原因，就急于开车，没有稳定态，盲目行事。——

大家都清楚，装置开停车是非常危险的，一个装置频繁地开停车，本身就潜在着事故隐患。这说明在生产指挥组织方面也存在许多问题。

第四，工程设计和设计管理方面不规范。

新线工艺是按老线工艺照搬过来的，而设计单位中国成达化学工程公司不求甚解，马马虎虎。比如说，老线悬浮液接收罐的安全阀开启压力为0.3 MPa，而新线的却不知什么原因是0.58 MPa。视镜是在0.5 MPa时破裂的。试想，如果新线安全阀的起跳压力定为0.3 MPa，安全阀就此时起跳的话，视镜很可能不会破碎，这场灾难也就可以避免。

在设计上还犯了一个错误，就是违反原化学工业部《压力容器视镜》设计要求，该标准规定：视镜最大直径为150mm，最大公称压力为0.8 MPa。而设计部门擅自选择直径为200mm，公称压力为2.5 MPa非标的视镜，而这种视镜目前国内无法生产。

另外，厂房是封闭的，这也不符合国家的规范要求；还有沸腾床引风机的入口设置在聚合釜的上方，设计上也是错误的。

同时，甲方对设计管理不到位，教训也是十分深刻的。聚乙烯新线原设计的干燥系统是氮气干燥，并在此基础上进行了安全评价。可是在干燥系统改为空气干燥后，并没有进行安全评价，也不符合现行国家行业职业安全卫生规范，这说明我们负责技术改造人员和设计单位，凭所谓的经验，凭主观臆断，缺乏科学的态度，没有认

—— 真执行“三同时”的规定。应该说，“三同时”是来自政府的强制要求。但我们在工作中，只是把“三同时”看成了项目顺利进展的一个程序，看成了制约项目建设的一个环节，没有领会“三同时”的真谛，也进行了安全评价，但是不求甚解，流于形式，失去了评价的意义。

一个装置在设计上留下这么多隐患，事故发生也就不奇怪了。我们也不得不怀疑设计单位的设计能力和工作态度,以及我们的设计管理水平。设计上存在这么多问题，都没有发现，设计审查如何进行的，简直不可思议。

第五，劳动纪律松散，员工责任心不强，用工管理不严，技术培训有差距。

22日至23日，装置几次停电，多次降负荷，就是在生产波动的情况下，装置值班长不请假，只是向当班班长电话通知一声就不上班了，甚至当班员工有的还在洗澡。在一个易燃易爆、高度危险的石化装置，操作如此不精心，劳动纪律如此涣散，安全生产根本无法保证！

这起事故造成8人死亡，其中4人是临时工，重伤的1人也是临时工，还有1 名临时工受了轻伤。死亡的4名临时工，是在装置清扫卫生的，是谁让他们进装置的，没有人能讲清楚。装置生产区域内逗留这么多的临时工，加大了伤亡代价。

另外，聚乙烯新线的一名员工技术考核只得38分，在没有进行再培训考核的情况下，仍然可以上岗操作。技术素质如此低劣的员——

工上岗操作怎么能让装置平稳，怎能处理好突发事件！

这次事故同时也暴露了我们在其他管理上存在着差距。聚乙烯新线在开车前做了风险评价，也识别出聚合釜爆聚、沸腾床粉尘爆炸、工艺管线泄漏等风险因素，但对视镜的破碎、沸腾床引风机的入口吸入可燃气体等危险因素没有识别出来。这说明在风险分析上只是凭经验，对风险因素识别还不细致、不到位，存在漏项。

那么，从以上五个方面管理方面的原因的分析中，我们也深深地感到，这起事故，反映了我们从分厂到公司各管理层，各级领导干部，特别是主要领导同志，没有真正树立以人为本，安全第一的思想，对安全生产重视程度不够，工作不细，管理不严，安全生产的弦绷得不紧。对安全工作，强调得多，落实得不足，执行力不强，没有把安全工作真正落到实处。对干部教育也不到位，从严要求力度不够。存在重生产、抓产量、抓效益、抓扭亏解困，但忽视了各项管理和安全工作，特别是在标本兼治上力度不够，尽管大家一直强调安全，也层层签订了责任状，但是，责任还没有真真切切地落到实处，安全生产和遵章守纪意识还没有成为广大员工的自觉行动。这还需要我们公司上下加大力度，做更加深入和细致的工作。

对于“2.23”事故，地方政府高度重视，事故当天，辽宁省经贸委、辽宁省公安厅、辽宁省总工会等部门联合成立了事故调查组，开始了事故调查。到2002年8月16日，事故调查组完成了事故调查处理报告。最后，按事故处理“四不放过”的原则，对33名责任者进行

—— 了严肃处理，具体是这样处理的：

一是对提供玻璃视镜的原北京阀门总厂业务员，建议司法机关追究刑事责任。

二是对原辽阳石化总经理行政警告处分；对原辽阳石化副总经理、总工程师行政记大过处分；对原辽阳化纤公司副经理兼工程公司经理行政记过处分。

三是对原辽阳石化烯烃厂厂长、总工程师、聚乙烯车间副主任行政降级处分；对原辽阳石化烯烃厂生产副厂长、聚乙烯车间主任行政记大过处分；对原辽阳石化烯烃厂动力科长、生产科调度员张欣行政记过处分；对原辽阳石化烯烃厂生产科调度长行政撤职处分。

四是对原辽化安装公司经理、公司副经理、聚乙烯项目经理行政降级处分；对原辽化安装公司副总工程师、生产部长、行政记过处分；对原辽化安装公司二工区主任行政撤职处分；对原辽化安装公司二工区管工班长、技术员、副主任开除厂籍、留厂察看一年处分。

五是对原辽阳化纤工程公司副经理行政记过处分；对原辽阳化纤工程公司材料科科长行政记过处分；对原辽化工程公司工艺管道技术员、材料科计划员行政记大过处分。

六是对原辽化设计院院长、设计人员行政记大过处分；对原辽化设计院总工程师行政降级处分；对原辽化设计院设计审核人行政撤职处分。

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七是对原辽化设计管理处处长行政记过处分；对原辽化工程质量监督站科长行政记大过处分；对原辽化工程质量监督站负责该项目的监督员开除厂籍、留厂察看一年处分。

八是对原中国成达化学工程公司设计负责人行政记大过处分。“2.23”事故之后，公司经过深入反思，迅速制定了整改措施： 一是严细采购流程，严格供应商管理，严把采购质量关。公司要求各专业部门要把好资源市场关，对供应商的资质进行严格审查，制定供应商考核和评定办法，实行末位淘汰制度。电子商务部要把好采购关，实行“阳光采购”，坚决杜绝“暗箱操作”。各二级单位要严把验收关，决不允许假冒伪劣产品进入生产装置，从源头消灭隐患。今年，公司在内部网上建立了“阳光采购监督站”，公布每天采购的物资品种、数量、单价、渠道及计划员姓名，设立举报电话，使所有的物资采购都在大家监督之下，制度监督、群众监督、舆论监督，这种约束的实效超出我们的想象，非常好。二是严格承包商管理，严把工程施工和检维修质量关。公司在工程建设和日常检维修上，建立了一套完整的安全和质量保证体系，落实基建工程质量事故和检修质量事故追究制度, 实行严格考核，对施工不按规定进行施工和施工质量没有达到设计要求的进行处罚，严肃处理，直至清除施工现场，造成重大事故者要追究法律责任。通过科学合理的施工组织和严格的质量考核来保证工程建设和检维修工作高效优质，不留隐患。在辽化“二包”现象已基本杜绝。三是严格工艺和操作纪律管理，—— 严把操作关。严格的工艺控制和精心操作是防止事故发生的一个非常重要的手段。公司在修订完善操作规程的基础上，加大培训和考核力度，实行操作确认制。对于工艺和操作上出现的异常情况，必须立即查明原因，保证工艺和操作安全。四是严格“三同时”管理，严把设计审查关。凡是新建、改建、扩建的工程项目，一定严格执行“三同时”的原则，严格履行“三同时”手续，严把设计审查关。要特别选好安全评价机构，切实提出一些实质性的建议和意见，做好6.30安全环保项目。公司提出，新建、改建、扩建工程项目在符合国家、行业有关安全生产的法律、法规的要求的同时，要从设计上提高装置的安全可靠度，从源头抓起，确保实现装置本质化安全。五是严格劳动纪律管理，落实员工奖惩条例。为吸取事故教训，我们制定了“员工奖惩条例”，设定了“高压线”。公司成立了劳动纪律检查部门，各二级单位也成立了相应机构，全天候、全方位地进行检查，对违章、违纪人员在网上进行通报，对照“员工奖惩条例”进行严肃处理。六是严格用工管理 严禁无关人员进入生产现场。公司加强用工管理，清除了所有临时工。对于外来施工人员也进行严格管理，对于进入检修和施工现场的外来作业人员，一律办理入厂证，并经安全教育合格后佩带“安全教育证”方可从事作业。

“2.23”事故已经过去了，但是留给我们的反思和教训是长久的。再次剖析事故，目的就是采取积极有力的措施，狠反“三违”，从源头治理安全隐患，确保安全生产，建立起安全生产的长效机制。集团——

公司党组已经作出决定，继续开展安全环保基础年活动，全面贯彻落实科学发展观，树立和落实安全第一，环保优先，以人为本的理念，并且已经确定安全环保的近期目标以及实现本质安全的长远目标，建立长效机制，实现安全发展、清洁发展和科学发展。安全、环保、稳定是中国石油的三大基础工程。需要我们拿真招，用真功，脚踏实地，老老实实地制定出更加具体有效的措施，全力搞好安全生产。

首先，从抓安全文化和理念入手，在全公司营造安全氛围，努力使安全成为员工的习惯。

安全文化和理念是抓好安全生产的灵魂。辽阳石化一直非常重视安全文化的培育。今年初，公司就与杜邦公司合作，引进杜邦安全管理文化、管理理念、管理体系，把杜邦先进的安全管理与公司传统的好作法相结合，形成了辽阳石化特色的安全管理模式。在推广杜邦安全管理模式时，有人存在着这样那样的顾虑，比如公司与杜邦的管理体制不一样，文化背景不一样，员工的素质也不一样，很难学成功。但我认为，世上无难事，只要肯努力。中国石油是世界一流的企业，为员工提供了一流的安全环境，引进先进的安全管理体系，是大公司落实“三大责任”的具体体现。目前，与杜邦的合作进展顺利，杜邦公司已经在我公司进行现场安全评估。

同时，公司还大力培育具有公司特点的安全文化，使干部和员工树立“以人为本,生命第一”的理念，提出“关爱员工从安全开始”。在—— 安全上强调“预防为主”，就是要以预防重大安全生产事故和环境污染事故为中心，做好事故预防工作。

我们要求，各级管理人员要树立“安全、平稳、长周期、按计划”的生产管理理念。因此，公司不提倡超负荷生产，当生产与安全发生矛盾时，要首先考虑安全问题，决不能以生产为借口而忽视安全工作。

为推进安全文化建设，公司编写了《安康》--共同的理想“安全文化进家庭”、“安全文化上岗位”宣传手册，发到每名员工手中，促使安全文化入脑入心见行动。

其次，建立激励和约束机制，提升员工搞好安全生产的内动力。今年，公司上下大力宣传安全管理理念，加大了安全在奖金中的比例，增加了月度安全奖。如果二级单位生产平稳无事故，员工每月拿到300元，这大大激励了员工做好安全工作的积极性，提升了员工搞好安全生产的内动力。

加大对违章违纪的处罚力度，一人违章违纪，班组有连带责任，形成了相互监督和制约的体系。同时，强化规章制度的落实，强化执行力。我们修订了28项安全生产规章制度和2000多个岗位安全生产责任制。我们特别强化各级领导要做到 “有令则行，有禁则止”，狠抓各级领导的执行力。在操作上，学习西太经验，推行确认制，做到“工作有计划、行动有方案、步步有确认、事后有总结”。落实谁主管，谁负责的原则。在2006年安全工作会议上，按照谁主管谁负——

责的原则，我分别与各副总经理和党委副书记签订了安全责任状。各职能处室、职能科室也在逐步落实这一原则，如在工程管理上，分管总经理、项目主管部门针对工程施工危险大的特点，制订一系列工程施工安全管理办法；检维修项目的风险评价，机动管理部门已经负起责任，这些观念上转变，使安全责任得到了进一步落实，为搞好安全生产打下了一个良好的基础。

强化安全监督考核力度 坚持QHSE体系滚动式审核。安全部门定期联合组织厂级安全总监、安全科长和化纤公司安全部门对生产、施工和检维修现场进行安全检查，质量安全环保处人员每天都到现场进行有针对性的检查，对查出的问题及时通报及时处罚。并将现场安全检查与QHSE管理体系内部滚动式审核有机地结合在一起，坚持每周检查审核，在辽化局域网上公布《QHSE管理情况通报》。这项工作的开展将QHSE管理体系运行与日常管理紧密地结合起来，不断夯实了安全基础工作。

同时，加强危险作业安全管理，我公司推行了危险作业安全管理控制网络图。其核心就是要控制作业过程的每个节点，做到点点有人管，环环有人抓，确保危险作业安全。推广危险区域语音警告系统。我在国外考察时，看到过在炼化企业普遍应用着的危险区域语音警告系统，就是当人员进入危险区域时，该系统会自动对人员提示，并告知相应的安全注意事项和规定，减少因无知而造成的无谓伤害。我觉得这套系统很有应用价值，所以我们在炼油厂脱硫装

—— 置进行了试点工作，实践一段时间后将向全公司范围内推广。

第三，强化员工安全教育和培训，狠反“三违”。

从狠抓班组安全培训做起，切实搞好班组安全活动。公司在“2.23”事故后，把每月的23日定为了“事故反思日”，这项活动已经坚持了近四年。现在改为领导干部安全活动日，目的就是通过领导干部参加班组安全活动，提高活动质量，从而推动了班组安全培训工作的开展。

公司每年都举办处级、科级、一般干部和安全专业人员培训班，努力提高各级人员的安全意识和技能。并定期举办员工和专业人员安全技能大赛，以推动公司安全培训工作。各二级单位也相应制订培训计划，定期对班组长和员工进行培训，保证全员安全培训工作的顺利开展。

“反三违”工作历来是安全工作的难点。为促进“反三违”工作的开展，我公司与化工板块共同拍摄了两部反违章电视教育片《话说违章》、《违章行为分析与控制》，并组织全员进行收看，还开展了反违章大讨论，使反违章活动开展的有声有色。

第四，认真开展查找身边隐患活动，实行隐患动态管理。公司开展了群众性查找身边事故隐患活动，通过宣传发动，员工的积极性得到了调动，公司拿出安保基金，对发现隐患，确保安全生产的员工进行了奖励。同时，对发现的隐患实现了动态管理，将所有隐患统统上墙公布，让每名员工都清楚装置存在哪些隐患，——

如何采取防范措施。

总之，安全生产是企业永恒的主题，安全工作没有最好，只有更好。虽然，“2.23”事故后，公司做了大量安全工作，投入了大量人力物力，但03、04、05年连续发生了死亡事故。这说明，我们在安全管理上还存在着很大的差距，安全生产形势依然严峻。尤其是在提高全员安全素养，控制违章行为，提高装置本质化安全方面还有大量细致的工作要做，但我们坚信，在集团公司党组和股份公司管理层的正确领导下，通过广大员工的不懈努力，我们的安全生产水平会有一个大的提高，成为股份公司的放心企业。

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兰州石化分公司2002年8月27日硫化氢中毒事故分析

2002年8月27日，对于兰州石化公司是一个刻骨铭心的日子，尽管事过四年之久，但至今记忆犹新，事故惨象历历在目。17：10分，炼油厂北围墙外西固环形东路，发生一起H2S气体泄漏导致人员中毒的重大事故。造成5人死亡，45人不同程度中毒，留给我们的是永远的痛苦和恐惧。“8.27”中毒事故是兰州石化公司成立以来发生的最为严重的事故，事故教训惨痛，不仅给中国石油形象造成了严重的负面影响，也造成了恶劣的社会影响，今天，根据会议安排，对2002年8月27日炼油厂的硫化氢泄漏中毒事故进行一次深刻剖析，希望能共同深刻吸取教训，引以为戒。不当之处，敬请领导和同志们批评指正。

一、事故经过：

2002年8月，兰州石化公司决定对炼油厂1998年停产的旧烷基化装臵进行拆除。炼油厂烷基化车间为了确保旧烷基化装臵的拆除工作安全顺利进行，计划对该装臵进行彻底工艺处理。在处理废酸沉降槽（容－7）内残存的反应产物过程中，因该沉降槽抽出线已拆除，无法将物料回抽处理，由装臵所在分厂向公司生产处打出报告，申请联系收油单位对槽内的残留反应产物进行回收。

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2002年8月27日15时左右，烷基化车间主任张某带领车间管理工程师程某、安全员锁某，协助三联公司污油回收队装车。由于从废酸沉降槽（容－7）人孔处用蒸汽往复泵不上量，张某等三人决定从废酸沉降槽（容－7）底部抽油。在废酸沉降槽（容－7）放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，利用地下风压罐的顶部放空线将废酸沉降槽中的部分酸性废油排入含硫污水系统。酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。

8月27日17时10分，在兰州石化公司炼油厂北围墙外西固区环形东路长约40米范围内，有行人和机动车司机共50人出现中毒现象。17时15分，兰州石油化工公司总医院急救车到达现场将受伤人员送往医院抢救。其中4名受伤人员在送往医院途中死亡，1名受伤人员于9月1日经抢救无效死亡，45人不同程度的中毒，经济损失达250多万元。

二、事故原因：

烷基化车间在对废酸沉降槽进行工艺处理过程中，由于蒸汽往复泵不上量，决定从废酸沉降槽（容－7）底部抽油，在废酸沉降槽（容－7）放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定，将含酸废油直接排入含硫污水管线，酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气

—— 体通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。这是导致事故发生的直接原因。

事故发生后，我们深刻剖析事故发生的深层次原因。我们深刻认识到，我们公司在报废装臵管理、员工培训和制度执行、安全环保隐患治理等方面还存在严重问题。从中也反映出部分管理干部安全素质不高，对作业变更后方案的危害认识不足，车间管理人员违章指挥，鲁莽行事，贪图便捷；操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的常识不清楚，业务技术不过关，这是造成事故的间接原因。

三、事故教训：

这起事故的发生，反映出我们公司各级员工特别是部分领导干部没有真正将“安全第一”的思想深入脑海，安全生产责任制没有得到有效的落实，遵章守纪还没有成为广大员工的自觉行为。同时，对安全生产工作重视程度不够，标准不高，工作不细，管理不严。事故教训极为深刻。

1、安全防范意识差，贪图便捷盲目操作。炼油厂烷基化车间主任张某等人在对废酸沉降槽进行工艺处理时，操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的认识不清，安全防范意识差，业务技能不过关，没有掌握最基本的应知应会，可谓不知不会，无知无畏，对作业过程中的危害性认识不够，后果估计不足，贪图便捷，鲁莽行事，盲目操作，员工没有具备保证安全生产的基本技能。在——

试通管线过程中，将含酸废油直接排入含硫污水管线，导致了事故的发生。

2、制度执行不力，“三违”行为屡禁不止。《兰州石化公司固体废弃物管理规定》、《兰州石化公司污水管理规定》及《烷基化装臵操作规程》都明确规定，废酸渣不允许排入含硫污水系统，应送出装臵综合利用或拉运到工业渣场进行填埋处理。规章制度都源于对生产实践，源于事故教训，是用鲜血写成。不遵守制度，不按科学规律办事，就一定要付出沉重的代价。烷基化车间主任张某，作为车间第一安全负责人，无视公司制度和规定，有章不循，违章指挥操作人员将含废酸油排入含硫污水系统，导致了事故的发生。从中也暴露出公司基层安全管理基础薄弱，“三违”现象普遍存在，安全管理制度执行层层弱化，执行力差的问题。

3、安全监督不到位，不能有效扼止违章。安全员锁某做为车间现场安全监督人员，对车间主任的违章指挥、操作人员的违章作业视而不见，没有认真履行安全监督职责，没有对违章现象进行及时的制止和纠正，而是接受了违章指挥，也成为违章作业者。暴露出公司安全监督体系没有完全发挥作用，对安全监督人员的选拔考核不严，安全监督人员素质低，责任心不强，业务不精，造成安全监督人员没有能力发现和纠正违章现象。

4、生产管理不到位，安全措施不能有效落实。车间主任协助施工单位进行污油回收时，在蒸汽往复泵抽油不上量，无法按原方案进行污油回收操作的情况下，既没有对现场作业风险进行认真辨识，—— 也没有履行必要的审批手续，就现场变更工艺处理方案，并组织操作人员实施，这说明公司在生产管理上存在方案执行不严，落实不够的问题。同时，公司生产运行处作为废油回收工作的审批单位，没有按照“谁主管，谁负责”的原则，对含酸废油回收处理过程中的安全措施提出明确的要求，对装臵处理现场只进行了简单的现场检查后，就批准了酸性废油回收申请。说明公司管理方式粗放，管理上存在漏洞，部分领导干部“安全第一”的思想还没有入心入脑，在安全管理措施上还存在重视不足，落实不到位的现象。

5、变更管理不到位，不能有效规避风险。在进行污油回收前，车间编制了处理方案，对存在风险进行辩识，并制订了相应的防范措施。但在作业执行过程中，在蒸汽泵不上量的情况下，改变了处理方案，决定从废酸沉降槽（容－7）底部抽油，如果在作业前分析出变更方案存在的风险，对变更可能导致的风险制订有效控制措施，就可完全避免事故的发生。从中反映出我公司在变更管理上还存在管理制度不完善，缺乏管理的问题。

6、报废装臵管理不善，为事故发生埋下隐患。报废装臵在停车后应该进行彻底工艺处理，倒空物料，装臵出入界区物料管线加堵盲板。但旧烷基化装臵于1998年长期停车后，没有及时对停车后的装臵进行彻底的工艺处理，致使废酸沉降槽（容－7）内残存反应物未及时处理。同时，调查发现装臵停车后，在装臵前期拆除过程中，没有进行风险辨识，制订的拆除方案不严密，导致正常的倒料流程被提前拆除，致使槽内含酸废油无法按照正常流程回抽处理。这反——

映出公司在报废装臵管理上存在严重的问题。

7、隐患治理力度不够，无法确保本质安全。含硫污水硫化氢吸收塔由于设计原因，经常出现碱结晶，系统运行受到较大影响，硫化氢吸收效果较差；同时含硫污水系统观察井没有及时进行封闭。含硫污水系统的清污分流工作由于受到技术上的限制，一直未能实施。另外，随着周边地区的发展，公司生产装臵被周围村庄、道路包围，城市道路和周边居民与公司生产装臵的安全防护间距严重不符合国家规范的要求，这为事故的进一步扩大留下了隐患。从中反映出我公司对安全环保隐患治理的认识不足，治理的力度不大，也暴露出我公司对周边环境没有引起足够的重视的问题。

8、公司管理存在问题，安全责任制没有落实。事故的发生，暴露出我公司在安全管理上存在隐患，在员工培训、隐患治理、制度执行等方面还存在不到位的现象，各级领导的安全生产责任制没有真正落到实处，“安全第一”的思想还没有深入脑海，对安全工作的责任感、危机感不够，工作作风不够扎实，导致各级领导在抓安全管理上标准不高，工作不细，要求不严。有些领导对安全工作还停留在一般性的开会布臵、下发文件上，没有将安全工作真正落实到基层。

以上几个方面的教训，使我们深刻认识到，安全生产目标的实现，需要我们公司上下同心，全力以赴，做更加扎实和细致的工作。

四、事故责任者处理：

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1、烷基化车间主任、管理工程师、安全员在试通管线过程中违章操作、违章指挥，对事故负直接责任。给予车间主任撤消其职务,开除厂籍,留用察看一年的行政处分；工程师、安全员行政降级处分。

2、炼油厂副厂长作为该厂主管安全生产的责任人，安全管理不到位，对事故负管理责任。给予其行政记过处分，责成其在该厂党政工联席会上做检查。炼油厂厂长作为该厂安全生产的第一责任人，对职工的安全教育和培训不够，对事故负领导责任。给予其行政警告处分，责成其在公司主要领导会议上做检查。

3、生产运行处处长、生产运行处工程师管理不严，对事故负有一定的管理责任。给予生产运行处处长行政警告处分；给予生产运行处工程师行政警告处分。

4、给予公司总经理、主管生产副总经理行政记过处分。

五、安全措施：

1、事故发生后，根据事故原因，为汲取事故教训，杜绝类似事故的发生，公司组织相关部门在安全生产组织和安全管理上立即采取了以下措施：

⑴ 迅速开展安全生产整顿活动。从各级领导的安全意识、安全责任、安全管理、制度执行以及安全措施、隐患治理等各个环节进行整顿，进一步加强对安全生产的领导，强化安全生产管理，认真落实“安全第一，预防为主”的安全生产方针，搞好下一步安全生产工作。

——

⑵ 迅速开展“增强责任，严格纪律，完善制度，夯实基础”的主题教育，教育公司全体员工吸取事故教训，结合本单位、本岗位实际，查思想、查制度、查违章、查隐患，针对存在的问题，制定整改措施，彻底扭转安全生产的被动局面。

⑶ 在事故发生1周内迅速完善原有H2S吸收塔系统，对含硫污水观察井进行封闭，将含硫污水管线中的气体引入H2S吸收塔，利用碱液进行吸收。同时，立即开展新的H2S吸收塔设计施工工作，目前已投入使用。

⑷ 完善含硫污水系统的H2S气体监测系统，在容易发生泄漏的部位安装H2S报警仪，对含硫污水系统的H2S进行监测。

⑸ 对所有进入含硫污水系统的污水进行清理，减少含硫污水外排量。工作完成后，含硫污水量由原来的150立方/小时降为50立方/小时。

⑹ 加强对含硫污水系统的管理，做到含硫污水的有序排放。立即组织对含硫污水系统进行检查，凡与含硫污水系统相连的酸性物料管线，全部加堵盲板，严禁强酸介质进入含硫污水系统。

⑺ 立即完善《兰州石化公司含硫污水排放的管理规定》，规定含硫污水排放的管理细则，各单位不得擅自排放碱渣。

⑻ 加强完善报废、停用装臵的安全环保管理，制定《兰州石化公司报废、停用装臵的安全环保管理规定》。

⑼ 进一步完善各项规章制度，公司组织对工业用火等26项安全管理制度进行修订，组织对员工进行安全培训。

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2、尽管“8.27”事故已经过去将近四年了，但我们一直在对事故进行反思。几年来，我们振奋精神，变压力为动力，从保证人的可靠、管理可靠、技术装备可靠的“三个可靠”为工作切入点，不断提高各级人员的安全技能，完善HSE管理体系，强化各项规章制度的执行力，狠反“三违”，大力消除安全环保隐患，不断夯实公司的安全基础，使我公司安全环保形势得到了进一步的好转。

⑴ 坚持以人为本抓管理，强化教育培训考核，用先进文化引领，全面提高员工安全意识、行为安全、安全技能水平，确保人的可靠。一是我公司坚持“以人为本”抓管理不动摇，扎实推进企业安全文化建设。大力倡导“热爱生活、珍爱生命、关爱健康”的文化理念，创新管理办法，将传统管理办法与现代管理手段有机结合，用先进的理念拓展思路、指导实践。二是进一步加强员工作培训考核。培训考核是确保人的素质能够持久满足公司安全生产需要的一项基础性工作，是企业安全生产工作的后天之本。“基础不牢，地动山摇”，班组是生产的基础单位，通过广泛的多种形式的培训，提高生产一线员工的总体安全素质。分级组织培训，分级考核检查，使培训考核多种手段并驾齐驱，逐步经常化、规范化、标准化。加强员工应知应会培训和考核，开展“双百培训上岗”活动，以激发员工自主学习安全知识、掌握安全技能的积极性，不断提高全员的安全素质，逐步达到员工技能可靠。三是进一步完善反违章的手段，全面推行“停止作业卡”制度，赋予员工安全的权利，使每一位员工时刻自觉关注自身的安全和健康、他人的安全健康，自觉遵守制度和规程，——

约束自身行为，保障个人、他人和企业的安全，确保员工行为可靠。

⑵ 坚持完善管理制度，落实“谁主管、谁负责”和“一岗一责”、“一职一责”的责任，全面实现管理可靠。一是将“谁主管、谁负责”的安全管理理念落实到生产运行、设备检修、工程建设、物资供应等各项生产经营活动中去。严格按照“方向比效率更重要，计划比实施更重要，安全比进度更重要，质量比成本更重要”的原则，狠抓落实，真正树立起“谁主管，谁负责”的大安全的管理理念，做到管理理念可靠。二是通过修订完善管理制度，规范和简化流程，使管理制度可靠。公司按照“理顺流程、简化管理、弱化权利、强化监督”的要求，进一步理顺和优化管理流程，有效规范员工的行为，帮助员工养成良好的作风和习惯。要按照制度和标准两种形式对现行安全管理制度进行完善修订，以基层车间为单元，以岗位为落脚点，针对各装臵特点，结合生产过程各类人员职责分工，分层次制订各个环节的安全检查表，从而形成全公司的安全检查标准，规范检查内容，实现安全标准化管理。三是加大制度执行力度，使制度执行可靠。各级领导要带头履行对员工的承诺，做到制度面前人人平等，谁也不能凌驾于制度之上；执行制度要求严之又严，谁也不能越雷池一步。同时，要牢固树立实事求是的工作作风，严肃事故管理，重点从险情和未遂事故抓起，做好责任追究；对待违章，要采用“零宽容”的态度。坚持“谁主管、谁负责”的原则，建立车间领导、技术员安全定点联系关键机组和要害设备制度，逐级签订安全合同，逐级提出安全承诺，接受员工监督。

—— ⑶ 持续改进QHSE管理体系，全面提高健康安全环保管理水平。改进健康、安全、环保管理体系建设和运行中存在不规范、两张皮现象，实现管理升级，从传统的状态管理向系统过程管理转变，将员工体系意识、体系理解、体系能力与体系建设紧密结合起来，尤其要加强领导干部、专业管理人员对体系的学习、理解，使各级管理人员以身作则，带头自觉遵守和严格执行程序文件，按体系要求开展工作。通过全员、全方位的努力，达到领导理念可靠、制度可靠、执行可靠，监督队伍素质提高，管理体系有效运行。

⑷ 强化管理，加大安全环保隐患治理投入，实现技术装备的可靠。兰州石化公司属于50年代投产的企业，存在的安全环保隐患较多，我们必须进一步增强责任感和紧迫感，要把隐患治理作为搞好安全环保工作的一项重要任务。对查出的隐患和问题，要及时采取监控措施，凡是能够整改的必须立即整改，一时整改不了的要排出计划限期整改，对严重威胁生产安全又确实整改不了的，宁可停产也不能带病运行。对新上项目和改扩建项目，要严格执行“三同时”原则，防止留下新的隐患，并要严格防止设备超期服役和报废在用，提高安全技术与装备保障能力。兰州石化公司的隐患治理得到了股份公司各级领导的高度重视，对兰州石化公司周边环境隐患、电气隐患、环境应急设施等治理项目投入了大量的资金，我们将不辜负股份公司管理层对我公司的厚爱，积极工作，采取一切必要措施，利用一切有效手段，下大力气抓好安全环保隐患治理工作，努力实现企业发展与安全环保的协调。把保障员工身体健康、——

保证安全生产和保护环境当作企业的重要职责来抓，把安全环保要求不折不扣地落实到企业生产经营的各个环节和每一个岗位，切实提高兰州石化公司的本质安全水平，为兰州石化公司安全生产创造良好的安全环境。

⑸ 完善和细化各类应急预案，不断提高应对突发事件和重大事故的防范能力。组织各单位对已编写的208个厂级《应急救援预案》、52套生产装臵《应急救援预案》进行细化完善，使其更具可操作性。尤其对涉及周边居民，影响周边环境的应急预案进一步细化，完善地企联动的防范措施，积极与地方政府协调定期演练，提高公司的事故应急处理能力。进一步完善和细化与兰州石油化工公司的联动互保机制，在检维修、工程项目建设、重大事故的处理中做到“五共”（制度共制定、风险共辨识、措施共落实、作业共监督、责任共追究），共同组织开展现场联合检查，共同处罚违章现象，共同治理环保隐患，共同维护和建设“两兰”安全生产的长效机制，为“两兰”的和谐发展提供有力保障。

安全工作任重而道远，面对我公司曾经发生的各类事故，我们深感安全管理工作的责任重大、意义深远，只有树立强烈的危机感和责任感，经过公司全体员工的不懈努力，变压力为动力，认真吸取事故教训，夯实安全管理基础，才能不辜负中国石油对我们的期望，全面实现兰州石化的科学发展、安全发展、清洁发展。

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锦州石化分公司2003年9月12日常减压装置闪爆事故分析

2003年9月12日，锦州石化公司300万吨/年常减压装置检修后进行开车，17：10分在减压炉点火时，发生闪爆事故。事故造成3人死亡、1人重伤、5人轻伤的严重后果，同时造成炉壁及框架严重损坏，减压炉整体损毁报废；事故直接经济损失45万元。

这起事故是在工艺简单，我们已经历了千百次重复，最不应该出现事故的操作环节，因违反规定，管理混乱而发生的重大伤亡事故，给遇难员工及家庭带来了灾难，也使企业生产经营陷入十分被动的境地。事过三年，回顾事故的过程和原因，依然刻骨铭心，教训十分深刻。

一、事故经过

2003年8月25日300万吨/年常减压装置开始常规检修。9月11日8：00时检修完毕交生产开车。

9月11日8：00时至17：00时装置进行吹扫试压，17：00时停汽，拆除油品出入装置盲板，为开工做准备。20：00时抽出燃料油、高压瓦斯盲板。

9月12日8：30分引柴油循环，脱水考验仪表；14：00时加

—— 热炉准备点火。司炉工雷志刚受车间生产主任李忠岭指派找安全员崔宝先联系中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气，结果显示分析合格。16：00时引原油循环。16：30分车间生产主任李忠岭安排司炉工张利群、雷志刚、王健做点炉准备及点炉前的最后检查，安排班长潘建忠带人投瓦斯系统，准备点火。16：55分完成常压炉点火后，司炉工王健直接去减压炉一层平台做开阀准备，雷志刚进入炉底点减压炉9#火嘴时，减压炉发生闪爆。

二、事故原因分析

1、违章指挥。9月12日14：00时，车间生产主任在不清楚流程的情况下，没有经过现场检查，误认为炉子瓦斯系统流程已经摆好，就指派安全员联系中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气。实际上减压炉瓦斯流程并没有摆好，盲板还未拆除，炉膛内的状态还是检修状态。在盲板没有拆除，流程没有摆好的状态下要求化验室取炉膛气，分析炉膛可燃气体含量，化验分析结果显示分析合格，这个分析结果完全是假象。在取完炉膛气样后，车间生产主任又自相矛盾指派操作工，摆通瓦斯流程。在取样后2小时40分，安排操作工点炉。按规定：确认火嘴阀门关闭，瓦斯引到炉前拆除盲板，点火前1小时内采样分析有效。本次操作超出规定时间，又无人确认。错误的采样结果和违章指挥为事故埋下了祸根。

2、违章操作。16：55分在错误的采样结果导向下，开始点常——

压炉和减压炉，17：10分在点减压炉时发生闪爆。事故发生后通过现场勘察：发现减压炉瓦斯系统有4个阀门处于不同程度的打开状态，一个DN80阀门，3个DN50阀门，经认定DN80阀门是高压瓦斯与低压瓦斯连通阀，流程改造后该阀门应是常闭阀，应用盲板盲死，三个DN50阀门是低压瓦斯火嘴阀，流程改造后也是常闭阀。这四个阀门其开度分别为DN80连通阀开10%（6扣），DN50瓦斯火嘴阀分别开40%（7扣）、40%（7扣）、50%（8扣）。根据现场情况分析，此次事故是减压炉司炉工在减压炉点火前的准备及检查工作中，没有进行认真严格细致的检查，没有查出高压瓦斯与低压瓦斯连通阀和三个低压瓦斯火嘴阀门有开度，使高压瓦斯气体在点火前通过低压瓦斯管线串入炉膛内，致使点火时发生闪爆。点火前操作工没有按照正确步骤关闭减压炉低压瓦斯火嘴阀门和高低压瓦斯连通阀违章操作是造成这起事故的直接原因。

3、工作过程没有监督。根据新版操作规程要求，司炉工在变好瓦斯流程、检查无问题后，应该打开直通和入空气预热器档板、开鼓风机、引风机控制好炉膛负压，蒸汽脱水后，吹扫炉膛、火嘴，十分钟后关闭。但事故后调查时发现，减压炉引风机未开，鼓风机未开。这一重要的操作步骤漏项，却没有人监督，致使炉膛内瓦斯气没有及时排空是导致事故发生的主要原因。

4、盲板管理没有确认。事故调查中发现，车间开工方案中没有开工盲板表，而是比照停工方案盲板表进行抽插盲板。盲板的抽插

—— 工作全部由盲板负责人一个人负责，盲板负责人8月26日抽高低压瓦斯连通阀盲板进行减压炉烧焦后，在开工前忘记恢复插上该盲板。按照车间开工扫线分工表要求，由一名班长和一名司炉工负责高压瓦斯和低压瓦斯扫线、贯通、试压工作，但实际操作中两人工作不负责任、粗心大意，扫线、贯通、试压不彻底，没能发现高低压瓦斯连通阀有开度，在前面几道关口没有把住的情况下，让事故隐患畅通无阻的变为灾难性的现实。

首先9.12事故是一起严重违章指挥违章操作造成的亡人事故。操作人员工作不认真、不仔细，疏忽大意，技术不熟练，点火前没有认真检查瓦斯流程。其次，遗漏步骤，未按规程要求打开引风机、鼓风机；点火前对工艺流程阀门开关不检查、不确认，没有检查出三个低压瓦斯火嘴控制阀和高、低压瓦斯连通阀有开度，使高压瓦斯串入炉膛内，违章点火操作；第三，车间没有对操作员在开工过程中的操作步骤进行有效的监督和控制；第四，车间安排炉膛采样分析程序不对，没按规程规定的程序进行，没能及时避免事故发生。第五，车间工艺员工作不负责任，漏插盲板。因此，这是一起严重违章而造成的责任事故。

三、对事故责任者的处理

“9.12”事故是一起责任事故。根据安全生产法规和集团公司有关事故处理的规定，我们按照责任要清楚，处理要严格的原则，对各——

层面的直接和间接责任者共21人给予了相应的处分，其中通报批评6人，行政警告3人，行政记过4人，行政记大过1人，行政降级1人，行政撤职2人，开除厂籍留厂察看4人。

四、事故教训

“9.12”事故造成三死六伤的严重后果，给企业造成了严重的负面影响，给伤亡员工和家属造成了巨大的创伤，三死六伤这一血的教训和沉重的代价，我们要从以下六个方面吸取深刻的教训。

1、从公司到车间的各级领导干部“以人为本，安全第一”的思想树的不牢，安全意识不强，工作作风不扎实，管理方式粗放，规章制度不健全，责任制不落实。“9.12”事故虽然发生在车间，表现在操作层面，纠其根源在于领导，实质是管理问题。此次事故暴露了公司及生产车间对主要装置开工和减压炉点火等重大生产操作缺乏严密组织和严格管理。装置开停工管理职责不清，领导干部疏于管理，甚至装置点炉这样的操作都不到现场督促检查安全防范工作是否落实，至此，由不负责任的领导，粗心随意的员工，漏洞百出的管理，形同虚设的制度，最终酿成了这起重大事故。

2、对于装置生产运行，特别是开停工操作，从制度体系、变更操作、工艺纪律、员工行为、现场监督等方面缺乏严格的管理和控制。“9.12”事故的发生在于违章指挥、管理失控，暴露出生产车间现场操作纪律松弛，规章制度不完善，执行有漏洞，随意颠倒变更工

—— 作程序，导致了事故的发生。生产车间安全生产责任制不落实。我们在装置开停工的工艺规程、操作步骤和安全防范等方面也都有较严格的规定，如果管理到位、执行到位，事故是完全可以避免的，由于我们安全生产只是停留在口号上，抓落实不够，没有把严格执行规章制度变成自己的行动，工作存在着制度执行不严不细，一些安全生产流程在执行中被人为简化和漏项，有章不循，有法不依，养成了习惯性违章的恶习，安全管理逐级弱化。这些都是员工用鲜血和生命为代价换来的沉痛教训，特别是结合目前股份公司推行的“四有一卡”操作法，以新旧两版操作规程对比分析，我们对事故的根源有了更深刻的认识。在“9.12”事故中“四有一卡”操作法的“四有”我们“一有”也没有，采样分析虽然有指令，但是错误指令，相当于没有指令；点炉操作虽然有规程，但非常笼统、粗糙，不便执行；司炉工引瓦斯点炉操作没有确认；开工过程没有监控；员工岗位操作没有操作程序卡。“9.12”事故反映出我们在生产装置操作中没有组织上、管理上、人员上的监控，缺乏操作确认环节，导致生产操作处于不受控状态，埋下了生产操作环节重大的安全隐患。

3、变更管理不到位。变更管理包括指令变更、工艺变更、设备变更、人员变更。此次装置开工，生产工艺做了变更，减压炉燃料系统增加了高压瓦斯火嘴。工艺变动后，车间缺乏足够的认识，没有认真组织员工熟悉开工方案和流程，没有针对变更内容向操作员工进行交底，没有针对变更内容组织员工培训，操作随意提前，再——

加上管理混乱，导致了操作人员没有按工艺技术要求和步骤落实开工方案，随意操作。

4、操作规程制定不科学，可操作性不强。原操作规程第3.3.1条中规定了加热炉点火的相关要求，如“全面检查炉管、吊挂、回弯头、防爆门、火嘴、烟道挡板、压力表、热电偶、阀门、风机、预热器等良好，全部阀门关闭”等。规定的相当笼统；部位不准确；没有顺序概念；更没有确认要求；只有熟悉流程的员工才能操作，不熟悉的就容易出现失误或粗心大意出现漏项。操作步骤不细、责任不明确，缺乏程序性、量化的硬性规定，没有明确取样后多少时间必须点炉。导致规定动作不明确、不细致、不到位，可操作性不强。

5、员工操作培训不到位。“9.12”事故暴露出我们的岗位操作技能培训存在严重问题，没有真正做到“干什么学什么、干什么会什么”；没有做到应知应会百分之百掌握。车间所指派负责点炉的两名司炉工在上岗考试中一名61分，另一名是63分，刚刚及格，反映出我们的培训考核不严格，致使在操作时不熟练、基本功不扎实。

6、开工过程管理不到位。边开工边进行工程收尾，交叉作业。装置开工点火操作规程明确规定，点火前应及时清理疏散与点火操作无关人员远离现场。但9月12日点火时车间没有按规定认真巡查，组织无关人员的疏散，仍有存续公司工程系统的三名工人在减压炉进行维修换阀作业，实华工程队三名外委施工人员在距减压炉15米处进行土建作业，致使减压炉闪爆时，上述六人中一死五伤，增加

—— 了意外伤亡人数，造成事故事态扩大。

五、整改措施

1、举一反三，以“9.12”事故为反面典型，坚决执行“四不放过”的事故处理原则，认真总结吸取事故教训,在事故调查和严肃处理的基础上,以严细认真的态度，组织公司各生产单位结合实际,以“9.12”事故为镜子进行自查，并将九月份确定为公司“安全生产警示月”；每年九月十二日在蒸馏车间举行现场会，要求各级领导从安全意识，安全责任到管理、制度、规程的严格执行以及技术、安全措施的落实等各个环节全面汲取事故教训，做到警钟长鸣，把安全管理和安全责任真正落到实处。

2、针对“9.12”事故发生的原因和在相关环节上仍存在的安全隐患，全面推行“四有工作法”。重点是加强装置开停工方案的编制、审核，切实执行操作规程与工艺卡片，对于各个操作环节的检查做到按规程办事，责任落实到人头。做到“工作有计划、行动有方案、步步有确认、事后有总结”。基层单位领导、技术人员与岗位操作人员要建立连锁互保，层层把关的责任体系。要加强安全生产操作和设备管理等规章制度的健全和完善，对于重大生产操作、工艺条件变换和设备改造后开工操作等相应的规程及时进行修订完善，并狠抓开工方案、操作规程和工作程序的检查，抓好操作人员的上岗培训和考试，使整个生产管理工作形成一个完整的闭路循环。

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3、认真按照股份公司及炼油与销售分公司的要求，全面、严格、规范的推行新版操作规程的培训和试用工作，已于去年年底之前，对全部员工进行了上岗前的培训和考试。新版操作规程于今年年初正式执行。新版操作规程将操作分解到每一个动作，有很强的操作性，便于确认，易于受控，对其他生产管理也有借鉴意义，为此我们借推广新版操作规程的机会，围绕建立生产操作全过程受控的理念重点强化操作规程的全过程管理；从编审批环节、使用环节、执行环节入手加强管理。强化工艺卡片的管理；强化平稳操作管理。强化定期操作管理；重点控制变动操作管理和特殊控制开停工管理。

4、全面引进杜邦安全管理理念和工作方式，从本质上实现安全稳定生产运行的管理目标。“9.12”事故以后，股份公司及炼油与销售分公司对我公司安全管理的软硬件建设给予了极大关注。2004年炼油与销售分公司确定我公司作为学习引进杜邦安全管理理念试点单位，投入了一定的资金，对企业学习引进杜邦模式的进程及时给予指导。通过一年的现场评估与培训，促进公司各级管理人员安全理念发生了新的转变。安全工作逐步界定各管理层面的职责定位和工作重点，向着一个分工明确，上下贯通、职责清晰、工作协调、制度配套、执行有力、考核严肃、持续改进安全生产基础工作运行保证体系迈出了更大的一步，初步确定了公司安全管理六要素。

第一，安全是“我”的责任

—— 公司积极组织各级领导、管理人员及操作员工参加杜邦安全理念培训，学习杜邦十大安全理念，开展“安全是我的责任”的大讨论。克服领导重视，员工忽视，说起来重要，干起来不要的现象，形成人人主动要安全的氛围。要使大家认识到：员工进入企业和工作岗位都必须为自身与其他人的安全负责，时时事事想安全，在安全上不但管好我自己，也要管好别人。实现从“要我安全”向“我要安全”的转变，增强员工安全责任感。第二，“属地管理”原则

要把问题解决在基层、把矛盾化解在萌芽状态。同时，明确“属地管理、分级负责”是安全工作的基本原则。基层单位的各级领导和员工都要对自己辖区的安全工作负全责。不仅车间管理人员要管，每一名员工也要管。在自己属地上的所有不安全行为和事故隐患，每名员工都有义务发现、有义务去制止和及时上报，充分行使主人翁责任，尽到企业员工的义务，保证所辖地域上的所有活动都处于可控的安全状态，实现安全管理的纵向到底、横向到边。第三，可靠的设备

牢固树立“安全源于责任心、源于设计、源于质量、源于防范”的观念。企业生产的长周期运行要以可靠的设备作为支撑。随着近几年我公司装置检修周期的延长，加强设备管理，确保主要设备长周期稳定运行，对于实现安全生产目标，提高企业经济效益也越来越显得重要和突出。加强基础管理的核心就要把实现可靠的设备及稳定的运行作为一项管理内容常抓不懈，从设计、选型、采购、监造、验收、安装、使用、维修等各个环节制定管理制度，形成保证体系，实现装置运行一小时、设备完好每一天。

第四，完善的工艺

——

选用合适的工艺；执行成熟的工艺；员工要熟练掌握工艺；事故应急预案完善可行。工艺指标、工艺管理是企业生产运行的依据和判断正误的标准，是技术、管理人员、操作人员日常操作必须遵循的准则。在生产运行中，我们要以安稳长满优为目标，切实在调整工艺流程，完善工艺措施、优化生产方案上下功夫。加强对生产组织和现场操作管理的完善与优化。

第五，认真负责的工作态度

落实“一岗一责制”，在执行制度上不折不扣；在操作上只有规定动作，没有自选动作；针对不同的层面和环节明确不同的职责定位，培养认真负责的工作态度。不管是下级对上级、员工对领导，还是相邻岗位，交叉环节都要有一个认真负责的工作态度和精神，重视细节，严格标准，强化考核，狠抓落实，以高度负责的态度落实好基础管理工作。

第六，可执行的制度体系

制度就是“法”，就是“高压线”，就是“职业操守”。制订规章制度要从实际出发，要具有可操作性。制度一旦制定，就应严格执行。我们要进一步落实好陈总提出的“五严”要求。在逐步健全完善各项规章制度、操作规程的基础上狠抓落实，形成统一、科学、规范、严谨的制度体系，使之更符合工作实际、更具可操作性。

5、组织开展以检查整改各类隐患，防范各类事故发生为中心内容的“反三违、查隐患、保安全”百日安全无事故活动，重点检查工艺纪律、规章制度，各类规程是否健全，对各类动设备、静设备、容器、管线、阀门等工艺设备严格按照安全技术规程查找事故隐患，分类汇总、明确专责、限时整改。尤其对易燃易爆场所作业、带压作业、动火作业、进入罐区和容器作业等特殊作业要严格责任分工、—— 逐级审批，严守规章制度和操作规程、落实安全防范措施，确保万无一失。同时，加强安全技术培训，落实危险操作环境、事故多发环节的安全管理与监督职责，提高全员的安全技能和自我防范意识。

6、强化安全教育和培训，全面提高员工的安全素质。员工技术业务素质低，安全常识匮乏是制约企业实现安全生产长治久安的一个重要因素，为提高员工整体安全素质，我们要把强化安全教育培训作为企业经常性的管理工作，采取集中培训和日常安全教育相结合的方式，不断加大安全教育力度。

抓好分层次、分专业的集中安全教育，保证五个100%。要求领导干部聘任或换岗必须100%通过安全生产责任制和安全技术教育和考核；新入厂员工必须100%经过三级安全教育并考试合格才能上岗；安全专业人员必须100%经过安全专业的岗位素质培训和考核；特种作业人员必须100%通过市劳动部门的认证考试；外委施工和实习人员必须100%经过安全教育和考核，才许入厂施工和实习。

抓安全教育和培训要结合生产实际和员工岗位操作内容，以班组安全活动为载体，把企业安全生产的目标要求通过形式活泼、员工自主参与的班组安全活动，深植员工心中，变为自觉的行动。

各位领导，“9.12”事故虽然过去三年了，但教训是深刻的，“9.12”事故的发生促使我们反思,促使我们进一步增强了抓好安全工作的紧迫感和使命感。安全生产是企业管理永恒的课题，我公司有决心在集团公司、股份公司的领导下，从安全是“我”的责任、“属地管理”原则做起，以可靠的设备、完善的工艺、认真负责的工作态度、可执行的制度体系，扎扎实实做好各项基础工作，努力建设企业安全生产的长效机制。

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以上汇报不当之处，请各位领导批评指正。

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大庆石化分公司2004年10月27日硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析

2004年10月27日，我公司炼油厂硫磺回收车间发生重大火灾爆炸事故，造成7人死亡，直接经济损失192万元。这起事故是大庆石化历史上少有的一起重大亡人责任事故，也是集团公司、股份公司2004年发生的最严重的事故之一。事故给遇难员工及家庭带来了灾难，也给企业造成了严重的负面影响，教训十分深刻，代价十分惨痛。事过一年多，我们回顾和反思这起事故，依然刻骨铭心，终生难忘。

一、事故的经过

2004年10月20日，我公司炼油厂硫磺回收车间新建投用仅87天的酸性水汽提装置原料水罐V403罐顶与罐壁之间焊口开裂，造成装置停产。为尽快恢复生产，炼油厂把修复工作委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。修复过程要将连接原料水罐V402与V403的平台及管线拆除。

10月27日8时，施工人员在车间的指导配合下，用吊车将连接V402和V406的管线吊起，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根焊条以备吹扫，随后车间用氮气对该管线进行——

了吹扫。8时30分，车间开具了用火票。8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。9时20分左右，施工员到车间领取火票，并送给V402罐顶的气焊工。同时，车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到了V402罐顶。9时40分左右，开始切割，9时44分，V402罐发生爆炸着火。

公司立即启动了事故应急预案，展开扑救工作，10时45分火被扑灭。爆炸导致2人当场死亡，5人失踪。10月29日13时，5名失踪人员遗体在V402罐内找到。

二、事故原因

黑龙江省、股份公司事故调查组分别对事故原因进行了调查。V402罐爆炸的原因是：罐内的爆炸性混合气体，从正在切割的DN200管线根部焊缝或罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402罐上气割管线作业的明火或飞溅的熔渣引起爆炸。

“10.27”事故是一起典型的在装置检修过程中发生的由于违章指挥、违章作业造成的重大安全生产责任事故。主要原因有：

 V403罐顶开裂，没有查清原因就急于组织修复。

 《V403罐抢修方案》和施工作业风险评价存在欠缺，特别是对相连的V402罐存在风险考虑不够，方案不够细致，操作性不强，工作计划不周密。

 违反用火安全管理制度，将一级用火自行降低为二级用火作

—— 业，且在作业现场盲板尚未加装完毕，也未对看火地点及动火管线进行爆炸气体采样分析的情况下开具用火作业票。

 安全生产素质不高，意识不强，违章指挥、违章操作，监督管理不到位，一系列“三违”行为没有得到有效监督：

1、10月24日，在V403罐内物料尚未倒空情况下，车间组织施工单位在现场进行检修作业准备工作。

2、10月27日，在对V403罐取样检测前，车间就开出“V403罐内有限空间作业票”，允许施工作业人员进入V403罐内作业。

3、10月27日开具的用火作业票，时间为上午8：30，实际动火是9：40，动火时超过规定时限。

4、所有作业准备都是针对V403罐所做的，而现场作业是在V402。

5、吊车违章吊拉V402与V406罐连接管线加装盲板。

6、对施工单位气焊工持上岗证情况，各级安全监督都没有进行有效查验。

事故的间接原因还有：

 工程施工质量不合格而没有验收出来，包括用材和焊接质量，罐体焊缝44％不合格。

 脱硫剂选取不合适，与工艺配合不当。

 大幅度更换一线管理人员，新上任的基层干部对本单位情况不明、对本人工作职责不清。

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三、事故责任人的处理情况

公司和炼油厂党政主要领导，分管生产、设备领导，相关部门和车间相关责任人共17人受到处分。其中，警告2人、记过2人、记大过7人、撤职5人、追究刑事责任1人。

四、事故的深刻教训

1、没有牢固树立“以人为本、安全第一”的思想，安全意识不强、安全思想不严肃。

集团公司一直非常重视安全生产工作，特别是2003年的“12.23”事故以来，加大了安全工作力度。但我们对炼油化工高危行业认识不足，汲取事故教训不够，执行集团公司、股份公司安全稳定生产要求不到位，致使连续发生了“10.27”重大责任事故和“3.03”违章作业事故，近期又发生了承包商事故和塑料厂包装线配重砸人致死事故。这些事故的发生不是偶然的，是我们长期以来没有牢固树立“以人为本、安全第一”的思想，安全意识不强、安全思想不严肃的结果。发生“10.27”事故的硫磺回收车间酸性水汽提新装置开车以后，运行一直不平稳，10月20日，V403罐顶发生开裂后，公司各级领导虽然先后到现场，提出过意见和要求，但对受V403罐开裂影响而发生局部损坏的V402罐可能造成的危害和影响认识不够，也没有查明V403罐顶开裂的原因，没有认真落实执行“四不放过”的原则，在未查明事故原因的情况下，就急于组织修复，充分说明了安全意识之

—— 薄弱、安全思想之麻痹。

安全意识薄弱、思想麻痹表现在具体工作上，事故发生在操作层，但实质在领导、在管理层面，主要是领导干部“安全第一”的思想不牢固、认识不到位；责任心不强、责任制不落实；心浮气躁、作风不扎实；管理方式粗放、缺乏科学性和计划性。

2、员工教育不够深入，员工的纪律素质和业务素质不高、安全能力不强。

在员工操作层面，安全也是一个综合体现。要真正达到本质安全，员工必须“想安全、会安全、能安全”。我们在员工教育上存在不少空洞的说教，或以点带面的一些简单形式，员工纪律素质没有从思想和制度方面共同提高，没有帮助员工树立起遵守操作纪律、工作纪律是保障自身安全的思想观念。对于公司内部的一些局部成效，仅以简单的宣传方式介绍经验，代替了扎实有效的具体落实。对于员工具备的纪律要求、业务技能要求、安全能力不明确、不系统、不严格、不核实。“10.27”事故中遇难的车间设备主任、设备员、监火员和操作工，就是安全技能不高、风险辨识能力差、不能有效地规避风险、不懂正确的作业规程、没有起码的自我保护能力。事发时，竟然有7人站在5000立方米、高18米、液位为77%、并充满易燃易爆气体的罐顶。近期发生的包装线码垛机砸人事故，操作工史平也是对设备的性能不掌握，不执行操作规程要求，钻入运行的设备内拿取落地料，同班人员也没有制止，说明工艺知识和操作技能之——

差，说明安全教育和员工培训中的欠缺。

3、规章制度不落实，管理工作不到位，执行力不强。大庆石化公司成立40多年来，也形成了一套行之有效的规章制度，如果管理到位、执行到位，事故是完全可以避免的。公司动火制度中规定：装置停工大检修，工艺处理合格，经二级单位组织检查、认定可以动火后方可作业。炼油厂虽然组织机动处等四个部门分别进行了检查，但在未形成会签的情况下，车间就自行降低级别，开具了二级火票。当天开具的用火作业票，用火地点是“V403平台上”，用火目的是“V403平台上管线拆除”，而现场施工组织人员为了减少工作量，临时将用火地点变更为V402罐顶。用火地点变更后没有对施工方案进行风险识别、评价和审批，没有对变更后的用火地点测爆分析，也没有重新开具用火作业票，在场人员也没有制止这种临时变更。

这些都暴露出我们的安全规章制度不落实、执行不力，干部员工没有把严格执行规章制度变成自觉行动，存在着制度执行不严不细、习惯性违章等问题。一些安全生产流程被人为简化，有章不循，有法不依。许多习惯性违章慢慢地变成了“规范”操作，安全管理逐级弱化，安全制度没有真正落实到基层、落实到人，管理工作不到位。

4、项目管理职责不清，工作中存在严重的漏洞。

在制定《V403罐抢修方案》和施工作业风险评价时，没有充分考虑V402罐存在的风险。在组织实施中，炼油厂有关领导和部门

—— 参与的力度不够，对车间制定的检修方案没有进行及时的跟踪、指导。在安全检修工作环境和条件尚不具备，施工方案不完善被退回及风险评估报告未经炼油厂审批的情况下，车间就允许施工方进入现场作业，炼油厂机动设备部门也未加制止。此外，施工安全管理及监督部门和车间对施工单位气焊工持证上岗作业的情况失察，对进厂施工的特种作业人员资格的审查监督工作不到位。在吊车违章吊拉连接V402和V406罐的连接管线加装盲板时，现场管理及监督人员没有履行监督的责任，及时发现和纠正作业中存在的违章行为。说明我们在施工安全许可制度执行上不严格、管理职责不清晰，安全监督及防范措施不到位。

5、工程建设项目存在缺陷，检查验收把关不严。

新建64万吨／年酸性水汽提装置开工仅80天，V403罐就因采用的脱硫工艺不成熟、选取的脱硫剂不合适，发生了焊口撕裂事故。“10.27”事故后调查又发现：V402罐顶与排气管线连接处补强板设计选用6毫米厚的钢板，实际使用4.5毫米厚的花纹板；补强板的内环和外环设计焊缝高度为6毫米，而实际焊缝高2.4毫米；焊接质量有缺陷, 罐体焊缝有44%不合格。这些都反映出在装置的设计、采购、制造、施工等过程中均存在一定的质量问题，而这些问题我们在工程的设计、建设和验收过程中，没有发现并及时进行补救，给安全生产埋下了“祸根”。说明我们少数管理人员工作的责任心不强，对待工作缺乏严肃的态度和严格的管理，缺少“三老四严”的工——

作作风，在工程建设及质量检查验收环节上存在严重的漏洞。

6、基层管理队伍不够稳定，基层管理工作薄弱。

在事故发前不到一年的时间里，炼油厂两次大幅度调整基层干部，仅10月8日一次就调整了76人，而硫磺回收车间就有4人调整。大幅度调整基层干部，给干部队伍带来了不稳定的因素，出现了新任基层干部工作职责不清，管理经验不足等问题。近年来，部分业务素质较好的干部员工逐步走上了上级管理岗位，造成车间管理、技术人员青黄不接，许多理论及技术业务素质达不到要求的员工，或者刚刚参加工作不久、岗位锻炼不够的学生就走上了管理、技术和安全管理岗位。这些都不同程度地削弱了基层管理工作的力量，制约了基层的安全管理工作，反映出我们在抓基层工作上研究不够深入，工作不够扎实。

五、采取的安全措施

“10.27”事故的惨痛教训，在大庆石化干部员工中引起了极大震动。事故发生后，我们在全公司广泛开展了安全生产大整顿活动。主要内容是：整顿思想，加强安全教育培训，进一步强化全员安全意识，提高安全技能；整顿作风，强化各级干部和员工的安全责任，认真落实安全生产责任制；整顿管理，切实加强基础工作，深入开展安全隐患排查活动，召开各层面的座谈会，认真分析安全形势，摸清各单位、各装置的安全状况，制定应对措施；整顿制度，对照

—— 标准和规范，对工艺、设备、安全、消防、气防等进行专项检查，对“三违”行为进行整治。研究安全问题，去年三季度以来，我们多次集中机关和二级单位主要领导专题研究安全管理问题，分析现状，探索措施，分步提出实施方案。一年多来，我们虽然在安全生产工作投入了许多精力，做了一些有针对性的工作，取得了一定效果，但“三违”现象依然没有得到有效遏制，习惯性违章违纪现象时有发生，致使“10.27”事故之后，又相继发生了“3.03”污油罐卸车爆炸亡人事故、“1.16”承包商亡人事故和“5.09”机械伤害亡人事故。再次说明我们在安全生产工作上还有盲区和死角，工作中还存着很多薄弱环节，各专业各层面基础工作不牢固；科学管理、制度建设不到位；已有制度执行不好、执行力不强；安全生产没达到持续可控状态。我们要花大力气、下苦功夫，采取有力措施，努力建立安全生产长效机制，实现本质安全。

1、加强安全教育培训，提高员工技术业务技能，解决“安全第一”思想不牢固、在实际工作中“蛮干”和“不会干”等问题。加大员工安全教育和技能培训工作力度，培养懂安全、会安全、能安全的员工，使员工熟练掌握工艺知识和操作技能，为安全工作提供保证。深化岗位操作人员培训，以“一岗精”为目标，重在提高岗位操作人员的制度执行能力和岗位实际操作技能。加强操作演练和岗位练兵，提高岗位操作人员分析判断能力、应急处理能力和日常操作技能，强化员工安全生产过程中的规定动作，进一步提高员工安全意识、安全——