医院麻醉科手术风险评估表_手术麻醉风险评估表

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xxxx医院麻醉科 麻醉风险评估表

姓名 性别 年龄 住院号

拟施手术________________ 拟施麻醉方法_________________ 风险评估 低危 Ο 中危 Ο 高危Ο

一、ASA病情分级

Ⅰ级 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常 Ⅱ级 除外科疾病外，有轻度并存在，功能代偿健全

Ⅲ级 并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常行动 Ⅳ级 并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁 Ⅴ级 无论手术与否，生命难以持续24小时的濒死病人

二、病人状况及手术因素

1、病人特殊情况：年龄（小于4岁/大于70岁）、合并严重内科疾病（高血压/心脏病/慢阻肺/糖尿病/内稳态失衡/其他_____________________________）

2、手术因素：高危（Ⅳ类手术，心、肺、脑、等生命重要脏器手术）中危（Ⅱ~Ⅲ类手术，头颈、上中腹部手术，骨科及泌尿科手术）低危（Ⅰ类手术，下腹部、体表、眼科等手术）

评估医师

麻醉计划书

根据患者手术性质及患者本人具体情况拟实施以下麻醉方法： 全身麻醉 Ο 椎管内麻醉 Ο 神经阻滞Ο

1、按照操作常规实施麻醉（全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞）并做好风险防范措施。

2、做好麻醉前准备：麻醉机、监护仪、麻醉包、药品、插管用具等。

3、根据手术及患者具体情况需做如下又创监测：动脉压、中心静脉压等。

4、全身麻醉病人麻醉诱导及维持应平稳，应用气管插管、喉罩等方法应确保病人气道通畅，通气功能正常。注意循环功能的稳定，合理的容量治疗及血管活性药物的应用。

5、椎管内麻醉操作要仔细，避免神经损伤，麻醉平面要满足手术要求。注意循环功能的稳定，合理使用血管活性药物。

6、神经阻滞麻醉需要避免神经损伤及麻醉药中毒反应。

7、其它特殊防范措施：

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 医师签名

年 月 日