基公卫慢病考核常见问题及省级慢病考核组统一意见_公卫慢病考核试题

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常见问题及慢病考核组统一意见

1.规范管理抽查的范围是在辖区所有管理的患者当中抽取，即使辖区管理的患者数远远超过上级下达的任务数。（因有基层反映他们辖区管理数大大超过任务数，他们辖区可否选择部分患者群作为规范的检查对象，这是不允许的。比如某乡镇县级下达任务数为200人，他们实际管理400人，他们想选择部分村作为规范管理的抽查对象，即使这部分村患者超过400人，也不允许。）2.关于面访。慢病患者规范管理原则上应做到4次面访，且4次面访时间间隔等距，即大致在间隔92±14天范围内。对于个别长期外出打工、求学、做生意、走亲访友的患者，允许先用电话随访的方式，待患者回归后补一次面访，并做好备注。对于长期外出超过6个月的，无法做到面访的，应当迁出到常住地管理，未迁出又无法做到4次面访的，属于管理不规范。

3.对于年度出现过控制不满意，或多次出现控制不满意的患者，面访随访间隔应如何计算？对出现控制不满意的患者，2周内应再次随访，可以采用电话随访的方式。但对于下一次正常面访随访间隔还是要求等距（跟第一次发现控制不满意时的时间），大致在间隔92±14天范围内。举例来说，比如1月1日随访发现患者控制不满意，1月15日电话随访还是控制不满意，转诊县医院，1月29日电话随访转诊情况，发现血压控制平稳了。这时候预约下一次面访随访还是应约在4月1日±14天范围内。

4.对于连续出现控制不满意的患者，其随访记录应如何填写？对于连续两次出现控制不满意的患者，应建议转诊，并相应记录，2周内主动随访转诊情况。对于依从性不好的患者，实际患者未转诊且血压未得到控制的，记录随访情况，备注未转诊，并预约下一次面访时间；对于实际已转诊，但是个别患者血压控制不下来，属难治性高血压的患者，记录电话随访的转诊情况，并预约下一次面访时间。这两种情况，在指标计算上属于管理规范但是血压控制不达标，且所预约的下一次面访时间可以是第一次发现患者血压控制不满意间隔92±14天范围内。另外对于这两种情况，下一季度的面访时，是否应再次建议转诊，由管理医生自行判断，不做统一要求。

5.通过生活方式调整，血压或血糖即可得到控制的患者，可无需服药，系统上相应备注即可。但注意这种情况应该是个案，不应也不可能普遍存在。

6.65岁以上慢病患者是否有做辅助检查，不是慢病患者规范管理的条件之一，意即没有做辅助检查，仍然可以算规范管理（在慢病考核环节）。

7.糖尿病患者一年4次面访测血糖要求测空腹血糖，可以是指尖血。8.慢病控制率是计算年度最近一次随访监测值，如患者最后一次随访失访了，该患者即不属于控制理想，即使他前几次随访都控制很好。

9.慢病患者的健康体检中的健康评价，如果患者无新发疾病或原有疾病控制良好无加重或进展，健康评价可“无异常”。但是在健康体检表“现存健康主要问题”中仍需要填写该慢病（高血压或糖尿病）。至于高血压应该填在“现存健康主要问题”中哪一行，专家组意见是填在“脑血管疾病”、“心脏疾病”、“血管疾病”、“其他系统疾病”的其他栏，都是可以的，不做扣分。

10.健康体检表“主要用药情况”中的用药时间，应填体检当时主要服用的慢病控制药物，在考核年度用药的时间，比如一个月，半年等等。不是日常服药时间（比如有人填早饭后、睡前等等）。