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开县医疗保险制度现状及其对策探讨

重庆工商大学 政治与社会发展学院 05社保一班 张丹

指导教师：田奇恒

【摘要】：本文旨在了解开县医疗保险的现状及发展方向，从而有助于我们更好的了解开县医疗保险体系。本文定性地对开县医疗保险制度中存在的问题如：覆盖人群不够广、覆盖人数不够多，所需的法律不健全，缺乏有效制约机制和医疗改革专业人才等进行分析。对此，提出相关政策建议：完善医疗保险政策，加大宣传力度，坚持“以人为本”，加强医药卫生体制改革，坚持 “以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，推进多层次、多形式的医疗保险体系。努力解决开县医疗保险制度所遇到的问题，促进其快速、稳定的发展。

Abstract: The aims of this paper is to understand the health insurance status and the developing direction of kaixian in order to help us to better understand the health insurance system of kaixian.This article qualitatively analysis the exiting problems of medical insurance system of kaixian,such as:the covered people is not wide enough,the number of the coverage people is not enough,the number of required legislation is inadequate,the lack of an effective control mechanism and the profeionals of health care reforming.in this regard,we give some relevant policy recommendations:improve the health insurance policy,increasing the publication of insurance policy,insist on “people-orinted”and“balance of payments” to strength the reform of health insurance system.It can settle the problems of health insurance of kaixian to improve its rapid and stable developing.关键词：医疗保险 现状 问题 措施

Keyword: health insurance

status

problems measures

前言 改革开放以来，随着经济社会的发展，开县人民生活不断改善，职工的医疗需求也日益提高，老龄人口对医疗和保健方面的需求提高很快，医疗保障问题将变得越来越突出。只有加快医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，才能为开县职工的医疗提供可靠的制度保障，增进职工健康水平，维护社会稳定。

一．开县医疗保险制度的建立和发展

根据国务院1952年6月27日发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》和1951年2月2日颁布的《劳动保险条例》建立了公费、劳保医疗制度。公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。对公费、劳保医疗制度的改革和完善，主要是以控制费用为中心。在这一时期，公费医疗制度改革的主要内容是初探更优化的公费医疗经费管理体制；劳保医疗制度改革的重点则是探索职工大病医疗费统筹和离退休人员医疗费社会统筹的有效形式和方法。这些改革初探为我们在建立社会化的医疗保障制度方面丰富了知识，积累了经验。党的十四届三中全会通过的《关于经济体制改革若干问题的决定》明确提出，要在我国建立社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险制度。各地的改革试点取得了初步成效：一是通过建立用人单位、职工个人共同缴费的机制和社会化管理的医疗保险基金，形成了稳定的资金来源。二是形成了不同单位、不同年龄人群和不同健康水平人群之间分摊医疗费用的保险机制，保障了职工的医疗需求。三是简历了医疗费用的分担机制和合理的结算医疗服务费用的控制机制，抑制了医疗费用的过快增长。

在总结试点经验的基础上，根据国务院发布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开县政府明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架，建立了覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。首先是进一步完善医保政策。出台了《开县灵活就业人员参加基本医疗保险管理办法》（开县府办【2004】114号）和《开县人民政府办公室关于进一步做好城镇职工基本医疗保险工作地通知》（开县府办【2004】207号），进一步规范了用人单位参保行为。二是及时制定征收计划，制作征收清册，确保及时征收。三是继续执行定点医院，定点药店的准入机制，实行合同化管理，不符合条件的，坚决不予定点。四是建立了定点医疗机构和定点药店“退出”机制，对病人不满意，服务不规范的，一律取消资格。五是多方筹集，积极协调，建立了医保信息网络系统，结束了“刀耕火种”的手工操作，服务效率大大提高。六是加大稽核力度，按照《社会保障稽核办法》（劳社部函【2003】32号）和《重庆市劳动和社会保障局关于加强社会保险费征缴稽核工作地通知》（渝劳社办发【2006】14号）精神，加大医疗保险稽核力度。去年共查处违规作假和不规范的医疗行为38起，拒付医疗保险统筹金49.6万元，依据政策对定点医院进行了整改，发出整改通知8次，限期整改违规医疗机构5所。

二．开县医疗保险制度的现状

1、开县医疗保险数据报告 ⑴ 基本医疗保险参保情况

至2008年3月底，开县基本医疗保险已有968个单位43449人参保，比上年同期净增1321人。全部参保人员中，在职职工为27582人，占总参保人总数的63.48%，退休人员15867人，占总参保人总数的 36.52 %。从参保人员的单位性质来看，企业参保人数为 5323人，占总参保人数的 12.26%，比上年同期上升8.43%；事业单位参保人员24385人，占总参保人数的56.12 %，比上年同期略有上升；机关参保人员5126人，占总人参保人数的 11.80 %；其他 8615人（其中关破改制企业退休人员参保有 131 户8499人,大龄下岗人员达到法定退休年龄参保61人；灵活就业人员参保25人；军队转业自主择业人员5人；无用人单位主体的退休人员25人），占总参保人数的19.82%。

从以上数据看出，2008年1季度开县总的参保人数有所增加，扩面继续加大；参保人数增加主要集中在县内企业人员，随着县内企业基本医疗保险的启动，县内企业职工逐步加入基本医疗保险，事业单位和行政机关人员基本保持平衡，灵活就业人员和无用人单位主体的退休人员参保极积性不是很高。

⑵ 基本医疗保险费收支结余情况

截止2008年3月底，全县基本医疗保险基金滚存结余4387.17万元（含131户关破改制企业结余2578.67万元，占基本医疗保险基金滚存结余的46.52%）。其中统筹基金滚存结余2065.71万元（含131户关破改制企业结余1317.35万元，占统筹基金滚存结余的63.77%），占基本医疗保险基金滚存结余数的47.09%；医疗保险个人帐户基金结余2321.46万元（含131户关破改制企业结余1261.32万元，占总的个人帐户基金滚存结余的54.33%），占基本医疗保险基金滚存结余数的52.91%；分单位类别看：企业统筹基金滚存结余1838.11万元，占统筹基金滚存结余的88.98 %，其主要是131户关破改制企业一次性缴费结余；机关事业统筹基金滚存结余221.59万元，占统筹基金滚存结余的10.73%；其他统筹基金滚存结余6.01万元占统筹基金滚存结余的0.29%。企业个人账户基金滚存结余1413.45万元，占个人账户基金滚存结余的60.89%；机关事业个人账户基金滚存结余893.98万元，占个人账户基金滚存结余的38.51%；其他个人账户基金滚存结余14.02万元。做到了收支平衡略有结余。⑶ 离休人员情况

到2008年3月底，我县参加统筹的离休人员现有102人，比去年减少了4人，2008年1-3月财政拨离休人员医药费100万元,比去年同期上升11.11%，2008年1-3月共支付离休人员医疗费92.83万，比去年同期上升20.95%，到2008年3月底，我县参加统筹的1-6级伤残军人有225人，2008年1-3月财政拨1-6级伤残军人医药费40万元, 2008年1-3月支付1-6级伤残军人医疗费60.81万元。

2、取得的重大进展

⑴ 是根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险经办机构，建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人帐户，并由社保基金办负责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。

⑵ 是从宏观上打破了城镇职工医疗费用完全由国家、用人单位包揽的格局，有效地遏制了医疗费用上涨过快的势头。

⑶ 是基金运行平稳,收支基本平衡。制定了严格的基金管理办法，所有基金进入财政专户，实行收支两条线，并建立全市城镇居民基本医疗保险基金风险储备金，增强了基金抗风险能力。

⑷ 是多层次医疗保障体系匡架初步形成,参保人员医疗保障水平有所提高。

⑸ 是医疗保险人员进一步增多，征集率不断提高，效果良好。通过电视、广播、报纸等媒体刊登政策摘要，以一问一答的形式，将政策性强的文件转化为通俗易懂的信息。各地能够针对难点想办法，结合实际定措施，组织宣传形式多种多样，内容丰富多彩，取得了明显成效。

⑹ 是社会化管理服务体系基本建立,专业化管理队伍初步形成。部门联动，由劳动保障部门牵头，教育、民政、残联等部门协助组织学生、低保人员、残疾人自愿参保，发挥基层社区平台的作用，简化居民参保手续，为居民参保提供方便、快捷的服务。

三．开县医疗保险制度中存在的主要问题

1、覆盖人群不够广、覆盖人数不够多

目前开县基本医疗保险制度基本只在城镇职工中实行，这就意味着城镇自由职业者或个体劳动者、城乡非劳动者和广大的农村劳动者，得不到基本医疗保险，主要覆盖范围还是过去的公费、劳保医疗制度享受的对象，能够享受国家基本医疗保险制度的还是少数人。

随着开县市场经济的发展、国有企业改革的深入和城市化进程的加快、所有制结构发生的重大变化，农村劳动力进城务工的人员越来越多，非公有制单位的劳动者已经成为主要从业人群。如果基本医疗保险制度的覆盖面仍仅限于城镇职工的范围，显然是不合适的，对绝大多数公民来说也是不公平的。

《决定》原则上要求城镇职工基本医疗保险 “低水平，广覆盖”，参保人群的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，至于乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加由各省、自治区、直辖市 自行决定。事实上，各省市在实施中原则上将后者均列入医疗保险计划中。但是，从实施效果看，由于企业(包括个人)的支付意愿和支付能力所限，实际参保人群覆盖面有很大的局限性，从而导致一大部分人群的医疗需求毫无保障。一些集体企业退休人员因无力缴纳医疗保险费用，没有参加基本医疗保险，意见较大，影响社会安定。

2、实行医疗保险所需的法律不健全

基本医疗保险是政府强制性社会保险,目前已经建立了由国务院及有关部委和地方政府制定的政策体系,随着我国社会主义市场经济的建立，特别是职工医疗保障制度改革的不断深入，由于包括医疗保险在内的社会保障制度尚未以法律的形式固定下来,在推进基本医疗保险制度建立的过程中,遇到各种问题和阻力,逐渐暴露出“医疗保险金的收缴，对参保人的制约、对约定医疗单位的管理和对医疗保险管理机构的监督”等诸问题。要解决上述问题，仅靠各级医疗管理机构和人员的努力是不够的，必须建立医疗保险法，从根本上解决问题。医疗保险法律的健全是职工医疗保障制度改革的客观需要。

3、乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源 社会医疗保险比公费医疗、劳保医疗涉及面要广泛得多，情况要复杂得多。尤其是在当前的经济形势下，由于企业间经济效益差距较太；有的经济效益较好、工资高，缴纳保险金不成问题；有的效益不好，职工工资低，且不能按时发放，医保金不能按时足额到位；有的严重亏损，不少职工下岗，职工工资难以发放，企业无力支付医疗保险金。如果医疗保险金不能及时足额到位，势必使资金紧张，造成每一参保者分摊的医疗保险金减步，使医疗保险风险增大。同时，缴费与否，缴多缴少享受同样的医疗保险待遇，形成新的不公平。这样下 去，不用多久将会髟响按时足额缴费单位和职工的积极性，收缴工作将陷入困境。

4、对定点医疗机构的服务缺乏有效制约机制，浪费现象严重 医疗服务机构或定点医疗保险药店的行为由于缺乏有效的监管机制，出现了为了各自经济效益各自为政的局面。政府财政对卫生资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。对于医疗费用的支付方式，由于管理不善，部分人员乱开医疗费用或用医疗保险中的个人账户购买生活用品。这些现象造成了新的医疗保险腐败和医疗保险基金的减少。与此同时，由于医疗服务结构不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效的利用。

5、医疗工作业务量大，服务面广，工作人员少，缺乏医疗改革专业人才

从开县当前医改情况来看．医改专业人才短缺是十分突出问题，它已直接影响到医疗保险制度改革的进程。目前不少城市在医改中面对医疗卫生这个殊性的行业，难以找到一个既维护 “公平、又保持“效率”的复杂关系，难以找到一十完满点；面对医改所涉及的医学、保险学、社会学、卫生管理学、卫生经济学、伦理学、汁算机等综合性的交叉学科，难以驾驭，这些问题如果处理不好，必然严重影响医疗保险的顺利运作与健康发展。当前我国虽然已确定了压改的基本框架，但是．在具体运作中还有很多值得研究探讨的新问题，需要医疗保险管理人员根据开县当地的客观现实在工作中有所创新。否则，即使建立健全医疗保险法规与制度，成立了完备的保险管理机构，也难以保证这项事业健康发展。

四．政策建议和措施

近年来，一些地方和许多企业在职工医疗制度改革方面进行了多种形式的探索，取得了一定成效，也遇到了严重的困难，原有制度的根本性缺陷还没有得到解决。为了推动职工医疗制度的改革，建立适应社会主义市场经济体制要求、符合中国国情的医疗保险新制度，并考虑到此项改革关系到职工的切身利益，政策性强，涉及面广，现提出意见如下：

1、继续扩大医疗保险覆盖面

扩大医保参保面，重点是吸纳民营企业职工、灵活就业人员和个体户参加市级医保，将市区从事非全日制、临时性、季节性、弹性工作未达法定劳动退休年龄的城镇就业人员和自谋职业者纳入参保范围。要加大宣传和工作力度，鼓励更多民营企业为职工办理基本医疗保险。

⑴ 大力推进混合所有制经济,各类非公有经济从业人员及进城务工人员参加医疗保险,从目前的正规就业人员扩大到包括各类灵活就业人员在内的所有城镇从业人员。要研究制定适合这些人员就业特点的社会医疗保险政策,可以先从建立社会统筹基金起步,首先解决灵活就业人员的住院和门诊大额医疗费用保障。要允许以个人身份参保,制定相应的个人申报登记办法,资格审核办法和个人缴费办法。⑵ 考虑逐步将职工家属和在校学生纳入社会医疗保险范围。在绝大多数国家的社会医疗保险制度中,职工家属被纳入保障的范围,随着我国医疗保障制度的改革,国家规定的职工家属半费医疗制度在很多地方已经难以落实,职工家属的医疗成为一个不容忽视的问题。

⑶ 在城镇从业人员和职工家属参加社会医疗保险的基础上,考虑逐步将社会医疗保险的覆盖面扩大到城镇所有居民。

2、进一步完善医疗保险政策，加大宣传力度

加快医疗保险的立法步伐，构筑起医疗保险法律保障医疗保险制度改革是为了保障全体劳动者的基本医疗需要而由国家强制实施的，具有强制性、互济性、公平性的特点。因此，为保证其目标的实现，只有通过法律途径由国家立法实行。为确保医疗保险事业健康发展，应对开县医疗保险政策进行完善。一是解决参加基本医疗保险的大病患者的巨额医疗费，维护参保职工的合法权益。二是提高医疗保险待遇，降低基本医疗保险基金风险，可对开县基本医疗保险最高支付限额和起付标准作相应调整。

为营造全县关注医保，参加医保的良好氛围，可采取咨询、宣传单、标语等多种形式，就医疗保险的参保对象、缴费办法、医疗待遇、就医购药等进行大力宣传，同时，还可通过上门服务、电话联系、实地走访以及召开座谈会等形式进行宣传，做到医保政策、操作程序、审核报销办法公开、透明，让参保职工自觉约束自己的行为。

为此，建议加强完善医疗保险制度，加快医疗保险法规立法，从而构筑起一道医疗保险基金安全的法律保障防线，以保证医疗保险制度的运行，是当前医疗保险工作的紧迫任务。

3、坚持“以人为本”，强化管理，加强医药卫生体制改革 ⑴ 政府有关部门要转变职能，加强医药卫生行业的管理 首先，今后卫生行政部门主要监管医院而不是办医院，要运用法律，行政，经济等手段实行卫生全行业管理。再则，实行医疗机构分类管理，鼓励社会办医，促进医疗机构围绕质量和效益展开公开竞争。还要加强卫生资源配置的调控，调整医疗资源布局，对医疗服务量长期不足医院采取转型，压缩和撤并等结构调整措施。鼓励组建医疗服务集团。最后是继续加强预防保健工作，提供技术咨询并调查处理

卫生突发事件。

医保机构除对医保业务进行全面监督管理，而且应健全参保单位、医疗机构的监督制度。如计算机网络管理制度、定期检查和临时抽查制度、定点医院动态管理制度等。同时，还可以建立义务监督员队伍，把离退休和在职职工中素质较高的人员，把医药学专家和优秀护士，把人大代表和政协委员等聘请为医保工作义务监督员，在医保机构、医疗机构、参保单位之间，起到连接政策和群众的桥梁作用，既当宣传员，又当监督员，还当参谋员，负责对医保政策的宣传、监督。

⑵ 公立医疗机构要适应社会和广大群众的需要，加快改革步伐

要扩大公立医疗机构的运营自主权，采用公开竞争，择优聘任为主的多种形式任用医院院长，实行院长任期责任制。落实医疗技术规范和服务标准，实行双向选择，鼓励员工竞争，员工收人要和技术，服务及贡献挂钩。

⑶ 逐步推行医药分开核算、分别管理，规范医院的经济补偿机制

为切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益关系，在逐

步规范财政补助方式和调整服务价格的基础上，把医院门诊药房改为药品零售企业，独立核算，照章纳税。在这一改革措施到位之前，可先对医院药品收人实行收支两条线管理，药品收支结余全部上缴卫生行政部门，纳入财政专户管理，合理返还。

⑷ 整顿药品生产流通秩序，推进药品生产流通体制的改革 要加强药品扭亏为盈的监督管理，建立起对药品研制，生产，流通，使用全过程的严格监督体系。对药品生产，经营企业按照 《药品生产质量管理规范》和 《药品经营质量管理规范》进行管理，限期整顿达标。限期过后仍不达标的不许再生产和经营。对于试点药品，要集中招标采购，减少中间环节，促进药品经营方式的公平，公正、公开、通过集中招标采购，降低的采购成本要让利于患者，减轻杜会负担。今后，逐步实行药品零售价格印在药品外包装上的办法，以提高透明度，便于消费者进行监督。

⑸ 强化定点责任

定点医疗机构和药店是医保费用发生的主渠道。医保机构应广泛征集定点医疗机构和药店的意见，制定出合理的、详尽的、可操作性强的治疗、管理、费用、考核等办法，签订书面协议，严格监督，强化责任。防止用药大包围、重复用药、开大处方、开与诊断无关药物、开高额自费药、挂名住院、做诊断无关的检查、重复检查、治疗项目分解收费、不按医院级别规定多收床位费、将入院前所做检查费用计入住院期间的费用、医保处方管理不规范等行为发生，维护参保人的利益。

4、加强资金筹措能力

基本医疗保险必须坚持 “以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担保险费。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分记入个人账户，具体划分比例根据个人账户支付范围和职工年龄因素确定。

当前情况下，应分步实施，对于能足额按时缴纳的单位先参加医疗保险，对于不能缴纳保险金的单位暂缓参加医疗保险，在享受基本医疗待遇方面，也应考虑按不同的缴费标准，提供与之相适应的基本医疗待遇，以满足不能足额缴纳医疗保险费的企业和职工的基本医疗需要，如企业和职工缴费率低于规定标准，可享受基本医疗规定范围内的单项保险、单病种保险或特种疾病的保险等等。这样可促使医疗保险尽侠运作起来。

5、加强医疗保险基金管理和监督

基本医疗保险基金是职工的“救命钱”，为保证其安全和合理、有效使用，必须建立健全基本医疗保险基金的管理和监督机制。一是将基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用；二是社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算解决，不得从基本医疗保险基金中提取；三是社会保险经办机构要建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；四是各级劳动保障部门和财政部门要加强基本医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对基本医疗保险基金的收支情况和社会保险经办机构的管理情况进行审计；五是统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的社会保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

6、积极推进多层次、多形式的医疗保险体系

建立多层次的医疗保障体系，以适应市场经济，这是市场经挤国家的共同经验，我县从计划经挤走向市场经济，同样面对这个趋势。为了满足职工多层次的医疗保障需求，要逐步建立多层次的医疗保障体系。一是要贯彻落实国家公务员医疗补助办法，保障公务员合理的医疗待遇不降低，通过基本医疗保险和公务员医疗补助两种制度，解决公务员的医疗保障问题；二是要实行大额医疗费用补助办法，主要解决基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用；三是采取过度措施，引导有条件的企业可以为职工建立补充医疗保险，用于解决基本医疗保险支付范围以外的医疗费用；四是探索建立社会医疗救助制度，通过各种途径广纳社会资金，解决贫困人群的医疗保障问题；五是切实解决好部分特殊人群的医疗待遇问题，重点解决离休人员、老红军和二等乙级革命伤残军人的医疗待遇问题；六是发展商业医疗保险。

参考文献：

[1]张晓洁.医疗保险改革产生问题的对策.http://www.daodoc.com/ file/storage/21_***9_2008%C4%EA1%BC%BE%B6%C8%C4%EA%