医师交接班规范_医师交接班记录

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“医师交接班记录”书写规范及要求

一、值班医师应在每日交班前，严格按本规范要求完成交接班记录；

二、病员动态栏：均要求填写具体数字，如“无”则填写0，不得划“/”，逐项填写，不得空项；

三、交接班的对象及范围：是指对

1、新入院病人；

2、当日住院手术病人；

3、危重病人；

4、抢救病人；

5、死亡病人；

6、特殊治疗及检查（如穿刺、抽血等）病人；

7、病情发生变化的病人；

8、其他需要提醒值班医师注意观察的病人； 进行交接班并统一记录在交接班记录本中。

四、交接班的具体内容：

1、新入院病人：书写病人床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、初步诊断、注意观察事项和病情变化；

2、当日住院手术病人：书写病人床号、姓名、术后诊断、术后病情变化；

3、危重病人或抢救病人：书写病人床号、姓名、临床诊断、病危或抢救情况、值班期间病情变化；

4、死亡病人：书写病人床号、姓名、临床诊断、抢救情况、死亡时间、死亡诊断；

5、特殊治疗及检查病人：书写病人床号、姓名、临床诊断、特殊治疗及检查情况、病情变化；

6、病情发生变化的病人：书写病人床号、姓名、临床诊断、病情变化及诊治结果；

五、交接班内容前须分别注明“病人性质”：

1、新入院病人：写“新入”；

2、危重或抢救病人：写“危重/抢救”；

3、当日手术病人：写“手术；

4、死亡病人：写“死亡”；

5、特殊治疗及检查病人：写“特检/特治”;

6、病情发生变化的病人：写“变化”；

7、其他需要提醒值班医师注意观察的病人：写“提醒”。

六、交班医师、接班医师必须在交接班本上签清晰可认全名；

七、交接班记录均用蓝、黑墨水书写；

八、交接班记录要求记录简明扼要，字迹清晰。需要更改时，要求按照病历规范书写中的修改规定进行修改；

九、日常须保持交接班记录本的整洁，放置在科室规定位置。

十、医师交接班记录全本使用完毕后，科室应妥善保存三年备查。

十一、本规范自下发之日起执行。

医务部

2017年元月3日