城镇化背景下公立医院改革面临问题分析_公立医院改革影响分析

城镇化背景下公立医院改革面临问题分析由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“公立医院改革影响分析”。

城镇化背景下公立医院改革面临问题分析

摘要：十八大提出“新型城镇化”，“新型城镇化”本质上是城镇化的转型，就是要改变过去大规模造城、粗放的城市化发展模式，把重心从“城”转移到“人”上来。在城镇化过程中，经济不断繁荣，社会不断发展，但同时也会带来一些社会问题，而对医疗卫生领域来说，未来人口老龄化，医疗保障体系配套完善发展，对医疗服务需求迅速增长，这些问题都给公立医院改革带来了巨大的压力，同时也带来了新的发展机遇。因此，在城镇化背景下，如何适应社会经济发展，调整发展经营战略，深化体制改革以谋求更好更快的发展是当前公立医院改革的重大问题。

关键词：城镇化；医疗；公立医院；改革

在城镇化进程中，社会经济不断繁荣发展，同时也使得地方政府财力紧张，居民医疗需求快速增长，公立医院主要面临着两大现实问题： 一是如何解决现有公立医院的投入不足问题； 二是如何增加新的医疗资源满足日益增长的需求问题。对于公立医院医疗服务的投入问题，《中共中央国务院关于医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）和2002 年以来的实际选择都是大力发展社会医疗保险。《意见》及其实施方案提出了建立和完善以基本医疗保障为主体、多种形式补充医疗保险和商业医疗保险为补充的多层次医疗保障体系。这一政策取向力图通过扩大覆盖面来不断提高补偿比例进而提高居民看病就医的支付能力。这样做的好处是可以通过政府资金拉动企业和居民个人的资金共同为医疗服务筹资。对于如何增加医疗资源的问题，《意见》已经明确提出了要鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制的好处是利用民间资本和社会力量参与举办医疗机构，缓解公共资金投入不足的压力。

1.当前我国公立医院面临的问题 第一，公立医院总体布局不合理，城乡间和区域间都差距较大。尤其城乡人力资源差距大，合格人力资源不足、水平参差不齐。根据2009 中国卫生统计年鉴数据，2005年，我国执业医师具有硕士以上学历的占1.6%，本科大专学历的占44.7%，中专及以下学历的占53.6%。农村和基层缺乏合格人力资源。第二，政府办公立医院机构数量所占比重不算太高，床位和卫生技术人员的拥有量比重高，公立医院机构规模过大。根据2009 中国卫生统计年鉴数据显示，2008 年全国共有19712 所医院，其中公立医院（指政府办和社会办医院）占医院总数的比重为80.28%。全国医院共有288.29万张床位，其中，公立医院占全国医院床位总数的94.3%。全国医院共有298.5 万卫生技术人员，其中，政府办医院的卫生技术人员所占比重为79.6%[3]。随着社会医疗保险的发展，医疗服务需求还会快速增长，公立医院的服务压力会继续增大。但这些问题如何解决，大医院是否继续扩张，这是当下面临的问题。

第三，政府对医院的公共职能投入不足，补偿机制不健全，公立医院运营和发展严重依赖药品和高新技术收入。2008 年全国卫生部门所属城市医院和县医院，财政补助收入占总支出的8.8%，其中基本支出补助占总支出的5.4%，这往往还不够离退休人员费用的支出。公立医院承担的传染病报告、传染病疫情防控、突发事件救治和无主病人救治等公共卫生任务的大量资源消耗，都是由医院的业务收入来补偿。第四，政府对公立医院的治理关系不清晰，缺乏对公立医院管理者有效的激励和约束机制。公立医院拥有投资决策权，但是缺乏成本控制机制，运行和发展模式粗放。公立医院依靠外延扩张增加收入是医院规模不断扩大的内在动力。

第五，医务人员按“干部” 管理，医院人事制度与医疗服务活动的特点不相适应。医院管理者缺乏对员工的人事管理权。医生不能合理流动，人力资源配置效率低。上述问题既有结构性问题，也有体制性和机制性问题，而且往往是三类问题纠结在一起。如城乡之间、东中西部地区之间医疗资源配置结构不合理看起来是结构性问题，但是，这个问题的形成也是由体制原因造成的。因此，调整结构性问题，除了加强政府间转移支付，给农村地区和中西部地区以必要投入外，还必须从体制和机制上解决问题。

2.公立医院应进行五方面改革

我国公立医院的改革处于社会经济空前大发展的时期，国民经济多年持续高速增长，城市化和城镇化进程加快，国家进入人口老龄化时期，近年来社会医疗保险快速发展，这些因素都导致了医疗服务需求迅速增长。社会发展对公立医院改革带来的影响是需求剧增的压力，并带来公立医院服务体系和办医体制调整的机遇。这是改革开放以来医疗服务业第二个大发展和大调整的机遇期。这就为公立医院提供了难得的在发展中进行改革的历史机遇。在这样的外环境下，公立医院改革围绕公平和效率，应重点考虑解决以下5 方面问题： 转变机构运行经费的投入方式、改革医疗机构基本建设的投入方式、理顺医疗服务价格体系、改善政府对公立医院的治理和加强公立医院的内部管理。2.1 转变机构运行经费的投入方式

卫生投入的两种不同投入方式并不是所谓的“投供方”还是“投需方” 的问题，而是按资源投入还是按服务投入的问题。按资源投入即按机构、床位、人员投入。这是效率低下的投入方式，它造成了运行成本高、资源浪费和人浮于事。按服务投入即按公共卫生服务和医疗服务投入。

这是根据人群的公共卫生需要和医疗服务需求确定资源消耗并购买服务的方式。这一方式根据不同服务类型采取不同购买方式，这既有利于保证公平又有利于资源有效利用。一旦弄清了两种不同投入方式的本质区别不是在于“投供方” 还是“投需方”，而是在于按资源投入还是按服务投入，卫生部门也可以按服务投入，即代表需方购买服务，而不是采取“包工资” 的做法。

对于公共卫生服务，政府应承担公立医院履行公共职能的投入责任，包括公共卫生任务、无主病人救治、突发公共事件救治等。这部分服务的资源消耗不属于也不应该成为社会医疗保险的支付范围，应当由政府按项目予以直接补偿，这也是政府主导的体现。这是因为公立医院是政府职能的载体，公立医院承担的公共职能是政府职能的延伸，公立医院的公益性体现的是政府的公益性。在政府对公立医院履行公共职能投入不足的情况下，与其责怪公立医院公益性淡化，不如说是政府购买公共服务的职能缺失。

对于医疗服务投入，公立医院在社会医疗保险支付机制调控下展开服务竞争，这属于在政府调控下发挥市场机制的作用。社会医疗保险对公立医院的支付也是公共资金投入，根据调研了解，目前在三级甲等医院的收入中，政府的直接投入大约占不到5%，但是，来自公费医疗和职工医疗保险等公共资金支付的收入约占70%； 县医院收入中来自职工医疗保险和新型农村合作医疗的资金也能占到50%以上。但是，目前社会医疗保险对医院的支付和调控作用还没有发挥出来，还没有通过预付的方式对医院形成相对稳定的支付，因而需要逐步改革社会医疗保险的支付方式，逐步实行定额支付和按病种付费，并通过支付方式 调控医生行为和医院行为。总之，机构运行经费的投入方式应区分公共卫生服务和医疗服务的不同性质，对公立医院履行公共职能和提供

医疗服务采取不同的购买方式。按照这一投入思路，政府同样可以支付民营医院提供的公共卫生服务和基本医疗服 务。

2.2改革医院基本建设的投入方式 目前，我国医疗需求快速增长，医疗资源总体不足。在政府投入仍然有限的情况下，应在公立医院占主导地位的条件下，实行多渠道筹集医院基本建设资金的制度，鼓励民营资本和社会力量办医，形成多元化办医格局。区域医院设置规划应包括民营医院在内，地方政府应根据公立医院功能定位和政府财力举办公立医院。在遏制公立医院盲目外延扩张的同时，应鼓励民营医院来补充医疗资源的不足，同等条件下优先审批发展民营医院，培育具有一定规模的优质民营医院。应制定促进民营资本和社会力量办医的优惠政策。对营利性民营医院应免除不合理税收，如免征营业税，对其服务于社会医疗保险患者所获收入免征企业所得税等，以促进形成公立医院良好运行的公平竞争环境。

对于现有公立医院的基础设施建设、设备购置应主要由政府投入，也可以部分私人参与投入。借鉴国外公立医院改革的做法，公私合作也可以成为民营资本参与卫生事业发展的一个可行路径。应当允许民营资本在合作期内获取合理回报，对公私合作的公立医院免税，对民营资本获取的回报依法征收投资所得税。但是，需要细化操作办法： 第一，为了有利于卫生资源配置结构的调整，省级和国家级医院不应作为民营资本进入的合作领域，而向民营资本开放地市级和区县级公立医院作为投资合作领域，引导民营资本参与地方卫生事业发展；

第二，民营资本投资公立医院，应主要限于公立医院的基本建设和基础设施改造领域。应根据公立医院实际运行和发展情况，引入民营资本投资。引入的民营资本应利益共享，风险共担。

第三，民营资本投资公立医院应是与地方政府的合作，而不是直接与公立医院合作。地方政府与民营资本在具体公立医院的合作项目上应约定合作期限，可考虑15~30 年的合作期。在合作协议中应约定合作结束时的资产归属，民营资本可收回投资，也可将投资捐赠。对所捐赠资产可给予一定的税收抵扣，逐步引导民营资本做公益事业。第四，在公私合作办医过程中，地方政府要主导公立医院的办医方向，加强对公立医院管理者的问责。2.3理顺医疗服务价格体系 目前，公立医院的药品收入占业务收入比例平均在45%左右。今后的改革方向是要通过降低药品收入控制不合理用药，这就需要解决公立医院的补偿问题。公立医院补偿无非是财政补偿和价格补偿两条途径，而社会医疗保险支付是按价格支付的。无论哪条途径，都应当先理顺医疗服务价格体系，使医疗服务的价值得到真实体现。只有当价格合理了，价格信号才能有效调节医院、医生的服务提供行为和患者的就医行为。医院的收入从另一个角度看是来自政府投入、医疗保险支付和患者自付费用3 个渠道。近年来，政府对公立医院的直接投入平均仅占医院总收入的8%左右，而各类社会医疗保险对各级医院的支付资金已约占50%~70%，越是大医院，公共资金支付的比例越高。在各类社会医疗保险已覆盖我国85%的人口和医保补偿比例逐步提高的条件下，已有条件逐步调整医疗服务收费标准，提高医疗技术劳务价格，理顺医疗服务价格体系。通过各类社会医疗保险的报销，调价并不会给患者增加过多负担。因此，调整收费结构以解决医院药品收入减少带来的亏损，在控制医院药品收入的同时，对体现医务人员劳务价值的服务项目，如诊疗、护理、手术等适当提高价格，并相应提高医保报销比例，就可以实现在不增加患者负担的情况下调整医疗收费结构，理顺医疗服务价格体系的目标。价格体系理顺了，医疗技术劳务价值相对合理了，价格信号就可以有效调控供求双方的行为。在价格体系合理的条件下，再来调整医疗保险的支付方式，进一步调控供需双方的行为，然后，再确定国家对全民提供福利的水平和对贫困人群提供救助的范围及水平才是公平和有效的。否则，未必是贫困人群受益。

2.4 改善政府对公立医院的治理

近期公立医院改革应根据公立医院的社会功能定位着手完善自主化的治理，加强政府对公立医院的问责。改革开放30 年来，在公立医院两权分离的改革中，我们已有广泛和长时间的实践，可以发现总结其中的问题，规范和完善两权分离的操作办法。同时，由于实现公立医院的法人治理对地方政府的治理水平要求更高，因此可在有条件的地区逐步探索法人化的治理。

公立医院治理结构是关于政府、公立医院以及公立医院管理者的职责、权利和义务的制度化安排。公立医院改革如何解决公立医院的治理问题？ 世界银行专家提出可从目标、监督结构和竞争环境考虑。具体的说，从目标上，要将所有者的目标转化为清晰的、可测量的管理绩效标准，尤其是社会目标的测量。从监督结构上，监管的权利授予专业组织，如理事会或管理委员会，其成员对责任和义务有明确认识，监督经济效率和社会目标。从竞争环境上，创造市场竞争环境或提供标准帮助政府评判管理绩效。资金根据绩效分配，管理职位、薪金与绩效挂钩。

在我国，政府对公立医院的治理方式受到地方政府的治理能力的制约。如果实行非营利组织的法人治理结构改革，最先要解决的就是董事会成员参与决策的动力问题，并要厘清权责，形成有效的权力制衡机制。而在目前国情下，公立医院不一定都采取董事会或医院管理委员会的治理结构，也可以通过完善的绩效合同的激励约束和加强问责的治理方式实现有效监管。首先，建立对公立医院管理者的激励约束机制。公开招聘院长，明确院长承担的责任，明确其经营管理权限，包括人事权、分配权、经营权。政府与院长签订委托经营协议明确政府和医院管理者的责任、权力和利益，使公立医院管理者能够依据具体的要求，追求政府的社会政策目标。其次，明确院长的合理报酬，建立对医院院长的激励与约束机制。医院院长的个人收入分配由卫生主管部门负责。卫生主管部门对医院院长的工作情况进行考核，并根据考核结果发放个人绩效工资或实施年薪制。实行院长年度审计、绩效考核和离任审计，通过经营绩效考核、审计和职工问卷调查对院长的工作进行评估，兑现奖惩。应充分调动院长抓医院管理的积极性，激励院长带领广大医务人员参与改革，总之，要通过制度设计激活院长这个重要资源。