腹腔镜腹股沟疝修补术的围手术期护理_高丽莲概要_腹腔镜下疝修补术护理

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#170#GuangdongMedicalJournal Jan.2007,Vo.l28,No.1 管引流通畅,防堵塞、打折是术后护理的重点之一。我们适当约束患儿,妥善固定、定时抽吸胃管等措施,由

于护理得当,本组没有发生引流不畅的病例。2.2.5 密切观察肠道功能 肠道功能的恢复,是治疗肠闭锁、肠狭窄患儿的最终目标。因此,常规观察排气、排便情况,记录排便量和粪便性质,以判断肠道功能的恢复和吻合口通畅情况。本组病例,一般在术后1~2d恢复肠鸣,3~4d恢复排便。由于手术打击,术前营养状况较差,部分患儿恢复肠鸣,腹部情况无异常,但仍未排便,可用开塞露协助排便,本组41例患儿经用此法后,排便逐渐恢复。如术后5~6d仍未排便且腹胀,应考虑吻合口梗阻,及时报告医生处理。本组2例患儿出现此情况,经检查证实是吻合口瘘。当患儿胃肠功能恢复后,可拔除胃管,先予温开水试喂,若无呕吐、腹胀。逐渐过渡到1/2奶、全奶等正常饮食,量由少到多,循序渐进。

2.2.6 加强静脉输液管理,持续纠正电解质紊乱 静脉高营养支持是对治疗至关重要 [5] 灯,对于置温箱患儿,另给予伤口暴露,保持伤口干燥,促进伤口愈合。经以上积极处理,感染伤口均能在1周内愈合。

2.2.8 保持镇静,降低消耗 患儿术后由于饥饿、伤口疼痛等不良刺激,容易哭闹、烦躁,不利于术后恢复,所以,应想方设法令患儿安静,保持床单平整,选用柔软衣服,保持臀部干净,在禁食期间可用温水棉枝予患儿吸吮,必要时予镇静药辅助。综上所述,随着肠闭锁、狭窄的诊断水平的提高及手术方式的不断改良,对于该类疾病的围手术期护理的要求不断提高。作为护理人员,必须了解该类疾病的病理生理,全面掌握病情,遵循循证护理的原则,才能保证护理质量。因此,术前后严密监测生命体征,及时纠正水、电解质紊乱,加强胃肠道管理,确保胃肠减压引流通畅,加强静脉输液管理,保证静脉高营养支持;术后密切观察肠道功能,严格遵循循序渐进的喂养原则,保持伤口干洁等一系列护理措施,是提高先天性小肠闭锁、狭窄治愈率不可或缺的重要因素。参考文献

[1] 伍连康,夏慧敏,潘瑞芳,等.肠闭锁[J].中华小儿外科杂 志,1996,17:285-287.[2] 马强,马继东.先天性肠闭锁、肠狭窄20年治疗回顾[J].北 京医学,2004,26(1):18-21.[3] 安刚.婴幼儿麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2002: 444.[4] 王明安,王明德.麻醉后恢复期病人的评估与治疗[M].北 京:人民卫生出版社,2002:239.[5] 顾志成,孙庆林.先天性肠闭锁和狭窄102例报告[J].中华 小儿外科杂志,2004,35(1):92-93.(收稿日期:2006-07-20 编辑:庄晓文)。本组患儿术后继

续胃肠外营养。由于输注液体渗透压偏高,易引起化

学性静脉炎;因此,注意保护静脉,建立2条静脉通路,隔2~4小时轮换间歇输注,减轻高渗液体对静脉的刺激,延长输液静脉置管时间。如条件许可,建立PICC输液。本组病例,由于经济原因,只有少数建立PICC输液。由于手术创伤大,术后更易并发电解质紊乱,所以,必须严密监测患儿血生化指标,及时纠正电解质紊乱。2.2.7 保持伤口干洁 观察伤口情况,保持伤口干燥,防止伤口感染;若发现伤口渗液、血,及时协助处理伤口。本组6例并发伤口感染,渗液较多患儿,定时用含有效碘0.1%消毒剂清洗,外涂含生长因子制剂,照

腹腔镜腹股沟疝修补术的围手术期护理 高丽莲 马玉华

暨南大学附属第一医院普通外科(广州510630)=摘要> 目的 探讨腹腔镜腹股沟疝修补术的围手术期护理。方法 对41例腹腔镜腹股沟修补术围手术期的护理进行分析与总结。结果 患者均能积极配合手术,手术时间47~128min,术后6h可下床活动,术后第2天可进食流质,术后无一例发生剧烈疼痛、阴囊血肿、切口感染、积气、肠粘连等。平均住院时间为5d。术后平均随访2个月至6年,无一例复发。结论 腹腔镜腹股沟疝修补术具有复发率低、损伤小、疼痛小、恢复快、并发症少、不易损伤神经等优点,是治疗腹股沟疝安全、有效的新方法,围手术期的护理重点做好术前心理护理、术后饮食活动的指导及并发症的预防。

=关键词> 腹腔镜 腹股沟疝 疝修补术 围手术期 护理

腹股沟疝是一种常见的疾病。传统的腹股沟疝修补手术已经有100多年的历史,但其复发率为10%~ [1][2] 15%,而PHILIPS等报道腹腔镜疝修补术3229例手术的复发率仅为117%。腹腔镜疝修补术具有复发率优点逐渐为人们所接受。其中包括腹腔镜疝囊高位结扎术、经腹腔腹膜前补片腹腔镜疝修补术(TAPP)与完

全腹膜外腹腔镜疝修补术(TEP)。本科自2003年5月至2006年7月共完成腹腔镜腹股沟疝修补术共41例, 广东医学 2007年1月第28卷第1期#171# 1 临床资料

本组患者41例,男36例,女5例;年龄1~86岁,平均54岁。其中直疝8例(双侧直疝3例),斜疝33例(双侧斜疝5例)。其中5例为复发疝,1例行传统的疝修补术复发后行无张力疝修补术后再次复发。伴随疾病:慢性支气管炎4例,前列腺增生6例,便秘3例,高血压11例,其他疾病9例。手术时间47~128min。术后出血少,无一例剧烈疼痛,术后6h可下床活动。术后无阴囊血肿、切口感染、积气、肠粘连等并发症。术后随访2个月至6年,无一例复发。2 护理2.1 术前护理

2.1.1 术前心理护理 腹腔镜疝修补术是一种新的手术方式,不为大众所熟悉。患者最担心的是手术的成功与否和术后复发。护士在术前应积极地与患者沟通,可应用通俗易懂的语言结合患者的知识水平说明腹腔镜手术与传统手术相比较所具备的复发率低、损伤小、疼痛低、恢复快、切口美容等优点及腹腔镜疝修补术具有较宽的适应证与微创的特点、能同时检查双侧的腹股沟疝情况。本组有4例于手术时发现隐性疝给予修补,5例行其他手术时同时进行腹腔镜疝修补术的。对于复发疝用腹腔镜可以避免再次经原手术入

[3] 路而致神经损伤和缺血性睾丸炎发生。且此项技术在我院已经开展得非常成熟,主刀医生经验丰富技术娴熟。使用的补片为聚丙烯材料,可永久放置体内,且与组织反应小。并介绍术后的康复患者与之交流,打消患者的疑虑并接受手术。

2.1.2 术前准备 积极配合医生指导患者完成各项术前检查、检验。老年患者必要时进一步详细检查心肺功能。备皮范围与开腹手术相同,强调的是脐窝的清洁。因脐窝下缘是腹腔镜手术的第一个切口。故用松节油小心仔细的清洗脐窝,动作轻柔,勿损伤脐窝皮肤造成感染及穿刺时把污垢带入腹腔造成切口或腹腔感染的机会。2.1.3 伴随疾病的护理 伴慢性支气管炎的,重复强调注意保暖,预防感冒,戒烟的重要性,训练深呼吸。前列腺肥大的继续使用抗前列腺的药物。便秘患者指导患者合理饮食,养成良好的排便习惯,必要时可使用口服缓泻剂助患者排便,以缓解便秘所致腹内高压。控制患者的血压血糖在安全的范围内。2.2 术后护理

2.2.1 常规护理 全麻者回室后去枕平卧头偏一侧,直至清醒,硬膜外麻醉者去枕平卧6h,心电监护密切监视生命体征的变化,持续低流量吸氧,直至生命体征平稳。术后2h协助患者翻身,第2天均可下床活动。术后1周可恢复正常工作。本组患者无一例发生坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、肠粘连等并发症。术后仔细的迹象。保持切口清洁干燥,必要时更换伤口敷料。

本组患者无一例发生伤口出血、感染。2.2.2 疼痛的护理 腹腔镜手术对腹腔脏器的干扰比较小,故术后疼痛较轻,胃肠功能恢复较快。但每个人的痛阈不一样,如患者感觉较疼痛者,解释疼痛原因,必要时可适当给予止痛剂。本组患者无一例发生剧烈疼痛,4例述疼痛影响睡眠,使用颅痛定、曲马多等镇痛剂缓解。

2.2.3 饮食的护理 一般术后第1天可进食流质,但年老体弱者或婴幼儿则待肛门排气后方可进食。叮嘱患者勿自行进食,以免出现腹胀、腹痛等不适。第2天进食半流,第3天则可普食。食物应以低脂、高蛋白、易消化为主,忌刺激性食物。2.3 术后并发症的观察与护理

2.3.1 出血 出血是腹腔镜手术后最严重的并发症,是术后早期观察和护理的重点。术后应严密观察患者的血压、脉搏、呼吸、面色等,察看伤口有无渗血,若患者出现烦躁,血压下降,脉搏增快,则应警惕内出血的可能,及时报告医生处理。本组病例无一例发生。2.3.2 感染 良好的护理可有效预防呼吸道与泌尿系感染。全麻患者积极协助并鼓励患者翻身,咳痰,必要时拍背,予雾化吸入。术后第2天可鼓励患者下床活动。术前排尿如无困难者,术后即拔除尿管。年老者前列腺肥大者可第2天拔除。本组2例留置尿管2~3d,拔管前定时开放尿管训练膀胱,有尿意后拔除,无尿频、尿急、尿痛。保持切口清洁干燥,小儿患者要及时更换尿片,夏季防止患者大量出汗。

2.3.3 肩背酸痛 由于腹腔镜术后残留于腹腔CO2刺激膈神经产生,多在术后3~5d消失,无需特殊处[5] 理。为预防该症的发生,术后应去枕平卧6h,低流量吸氧,促使二氧化碳气体排出与吸收。患者清醒后,鼓励患者深呼吸与有效咳嗽。本组患者有1例发生轻微疼痛,经吸氧、改变体位、局部按摩后1~2d症状消失。2.3.4 其他 观察有无其他并发症如神经损伤、阴囊积液、疝复发等。如患者术后出现持续疼痛难以缓解,阴囊肿大,感觉补片移位或腹股沟有肿物突出,需及时报告医生,及时处理,避免伤口主要是补片位置出现血肿、血清肿、气肿等造成补片漂浮移位,导致术后疝复发。本组患者有3例术后阴囊稍大,为气腹所致,嘱穿上内裤,1~2d后恢复正常。

2.4 出院宣教 指导患者出院后保持伤口清洁干燥,尽量少出汗,发现伤口红肿热痛或渗液及时回院治疗。1周后即可恢复正常工作。3个月内勿进行重体力劳动及剧烈运动,勿手提重物大于5kg,勿吸烟。积极控制慢性支气管炎的病情与治疗前列腺肥大,预防感冒与咳嗽。保持大便通畅,多吃蔬菜水果,养成定时排便的良好习惯。3 小结 ,[4] #172#GuangdongMedicalJournal Jan.2007,Vo.l28,No.1 [2] PHILIPSEH,ROSENTHALR,FALLASM,eta.lReasonsfor earlyrecurrencefollowinglaparoscopichernioplasty[J].SurgEn-dosc,1995,9(2):140-145.[3] 丁雷,王存川.腹腔镜下疝修补术的现状与发展[J].中国医 学工程,2002,12:103-105.[4] 朱建新,钟向志.消化内镜护士手册[M].北京:科学出版 社,1998:374-375.[5] 张芬,傅敬.腹腔镜术后常见几种不适的护理对策[J].腹腔 镜外科杂志,2001,6(2):66.[6] 谭敏,霍文逊.中国现代微创外科现状与存在的若干问题 [J].中国内镜杂志,1998,4(3):48-50.(收稿日期:2006-08-17 编辑:祝华)内环境平衡的影响、对全身免疫系统的干扰、对减轻术

后脏器粘连的程度均优于传统开放式[6],是治疗腹股沟疝安全、有效的新方法。对于新的手术方法,围手术期的护理与健康教育要跟上新的内容,重点做好术前心理护理、术后饮食活动的指导及并发症的预防,使患者得到最好的医疗服务。(志谢:本文承蒙我院普通外科王存川主任指导)参考文献

[1] SCHUMPELICKV,TREUTNERKH,ARLTG.Inguinalhernia repairinadults[J].Lancer,t1994,344(8919):375-379.回盲部B小淋巴细胞淋巴瘤向弥漫大B淋巴瘤和Hodgkin转化1例 庞仲熙 王卓才12v 黄小让

广东省佛山市禅城区同济医院(528000);广州军区广州总医院2病理科, 综合科(广州510010)患者,男,42岁。持续性上腹疼痛,进食后加重3个月余,体重减轻15kg。自服药物(具体不详),效果不佳。近2个月来,症状加重不能入睡。外院CT示肠系膜根部、椎前间隙、大血管旁多发性异常病变。发病前半年因/腰椎间盘突出0在当地医院住院治疗,3个月前在该院行/阑尾切除术0。体查:右下腹见长5cm手术瘢痕,上腹部见触之有微痛、质韧、与周围组织有粘连、活动度差的3cm@3cm多个、有压痛、反跳痛的结节。血液及血清免疫学检查除中性粒细胞稍高外,余无异常。骨髓涂片:骨髓增生活跃,见015%幼稚淋巴样细胞。X线:胃肠多积气,部分小肠积气扩张,见大小不等液平面。电子结肠纤维镜:回盲瓣菜花样肿物突入肠腔约2cm@2cm,表面溃烂,质硬,易出血,肠管狭窄;活检病理为/弥漫大B淋巴瘤0。手术见:回盲部灰粉色8cm@6cm包块,肠系膜融合性灰粉色结节约515cm@4cm@3cm,行部分回肠+升结肠切除术。

病理检查:眼观肠管长51cm;其中回肠长23cm,周径3~5cm;结肠28cm,周径415~6cm。距回肠断端15cm回盲瓣处见715cm@515cm@5cm隆起菜花样肿物突出肠腔,表面附灰白色苔。切面灰粉,实性,质嫩,鱼肉状,浸润肠壁全层。回盲瓣周脂

肪组织见淋巴结样组织5cm@415cm@3cm,肠系膜及其根部见淋巴结样组织16枚,015~1cm,表面灰白色,切面灰粉,实性,质嫩鱼肉状。镜检:肿瘤组织

v浸润肠组织全层并累及肠周和肠系膜根部淋巴结。呈弥漫片状、巢团状或结节状。瘤细胞在肠组织各层及淋巴结各不相同。肠黏膜层呈弥漫性排列,瘤细胞较小6~10Lm,圆形、卵圆形或轻度不规则形,有少量胞质;局灶见由浅染体积较大,胞质中等略嗜碱性,核大,染色质边集,核仁明显的细胞组成假滤泡或假生发中心。肌层呈弥漫片状或巢团状,瘤细胞较黏膜层大,大于小淋巴细胞的2倍,胞界清楚,胞质丰富颗粒状略嗜酸性,核圆形或椭圆形,空泡状,核仁明显,核分裂像易见。浆膜层及部分外肌层为厚薄不一的纤维结缔组织分割成大小不一结节;结节外周为梭形纤维结缔组织和散在数量不等分布不均大的及小的瘤细胞,其中见散在单核或多核瘤巨细胞,中央为多少不一大的、小的瘤细胞和瘤巨细胞,似萎缩淋巴滤泡。瘤巨细胞约大于小淋巴细胞的5倍,核圆形、椭圆形或不规则状,核仁明显。瘤巨细胞散在分布,肠壁外层最多,肌层次之,黏膜最少。肿瘤的三种结构在肠组织各层中相互交错过渡,而罹患淋巴结以较大瘤细胞和散在巨核细胞为主。免疫酶标:LCA,CD20,CD79A,CD57和CD15阳性,CD3,CD45RO,CD30,CD56,CD5,CD10,CD21,TIA,CyclinD1和EBV阴性,瘤巨细胞部分EMA阳性。病理诊断:回盲部胃肠道型B小淋巴细胞淋巴瘤向弥漫大B淋巴瘤和Hodgkin转化。

讨论 胃肠道淋巴瘤发病率低,临床表现无特征性,易误诊。本例持续性

腹痛,体重下降,进食后加重;腹部有包块;影像学腹腔占位伴不完全性肠梗阻;电子结肠纤维镜见回盲部肿瘤。活检病理为/弥漫大B淋巴瘤。0手术回盲部包块,累及淋巴结。术后病变既见弥漫性浸润,亦有片状或巢团状似/癌样0和结节状结构;上述结构相互间交错并有数量不等的单核或多核瘤巨细胞。B小淋巴细胞淋巴瘤可以向弥漫大B淋巴瘤或Hodgkin转化,但同一病例同时向两个方向转化未见文献报道。有学者认为大的转化B淋巴细胞取代肿瘤性小淋巴细胞出现弥漫大B细胞淋巴瘤的组织象,是病情恶化进展期表现;但亦有认为继发于B小淋巴细胞淋巴瘤的弥漫大B淋巴瘤与B小淋巴细胞淋巴瘤的B细胞不属于同一克隆,是继发的不同类型的淋巴瘤。B小淋巴细胞淋巴瘤出现Hodgkin转化是在弥漫小淋巴细胞基础上出现R-S样细胞,缺乏嗜酸性粒细胞、浆细胞和组织细胞等背景。本例局部似结节硬化型Hodgkin,但免疫酶标R-S细胞和HL细胞EBV阴性,与文献不符。B小淋巴细胞淋巴瘤同时向弥漫大B淋巴瘤和Hodgkin转化极为罕见。本例手术后,行CHOP方案+美罗华化疗1疗程,复查CT及PET/CT示右中上腹升结肠419cm@211cm结节,提示肿瘤复发。再行EPOCH方案+美罗华1疗程化疗,病变无变化,提示肿瘤对化疗不敏感,或病变仍在发展。患者手术切除后经2个疗程化疗,荷瘤生存14个月,长期疗效在进一步追踪。

(收稿日期:2006-11-20 编辑:庄晓文)