药剂科差错事故分析_药剂科差错事故陈述
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药剂科差错事故分析及改进措施
2012年全年药剂科共发生调剂差错事件5件，发生率小于万分之一。发生差错的主要原因为：将相似药品混淆，错发。如单硝酸异山梨酯缓释片、瑞舒伐他汀、苯磺酸氨氯地平片发错厂家等。
为确保患者用药的安全、有效，保障药品发放质量，杜绝药房差错的发生，特提出以下几点改进措施：
1、加强对药品品种、包装、货位等易混淆药品的管理
药房要理性地控制药品的品种数量，科学地设置货位，将药品归类并按剂型上架摆放，且内服外用药品分开摆放，将包装、规格、剂型、厂家易混淆的药品分开摆放，并有明显的区分标识予以提示
2、完善的流程
当工作环境改变时，流程也应相应调整。加强药师与医生、护士的沟通与交流。对于药房的差错，应建立日常差错登记制度，使全体药师共同参与，定期及时地总结经验，要查找账目差错原因，细化分析，查找漏洞，以完善流程，防范类似差错事故再次发生。
3、人员管理方面
加强药师对专业知识的学习，提高服务技能 随着我国医疗技术的不断发展，临床用药日趋复杂，药师需要掌握更多的药学专业知识，如药物的配伍禁忌、药物的联合应用、婴儿用药、妊娠期用药等，才能充分发挥药学学科优势，使之与临床医学服务、护理服务形成互补，从而树立起药师的职业自豪感，还应充分调动药师工作的积极性 主动性，使其能通过各种方式对医生、护士、患者进行安全用药宣传，增强安全用药意识。
药房差错的管理中对责任人的惩罚并不是目的，真正的目的在于查找原因，发现工作漏洞，予以补救，防止差错的再次发生 药房差错的本质是药房在某一方面的管理疏漏，只有对药房进行科学细致的管理，才是减少药房差错的关键。
药剂科 2013-01-02
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