处方调配、给药差错报告表_处方调配差错登记

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处方调配、给药差错报告表

差错发生日期：

****年**月**日

发现差错日期：

****年**月**日

差错内容：□药名

□剂量

□给药途径

□给药时间

□疗程

□配伍

□其他_______ 差错药品是否发给患者:□是

□否

□其他_______ 患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）□是

□否

□其他_______ 差错类别：□A类：客观环境或条件可能引发差错（差错未发生）□B类：发生差错但未发给患者 □C类：差错发给患者但未造成伤害

□D类：需要监测差错对对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害 □E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 □F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者患者住院 □G类：差错导致患者永久伤害 □H类：差错导致患者生命垂危 □I类：差错导致患者死亡 □其他________ 患者伤害情况：□死亡（直接死因）：

死亡时间：

****年**月**日 □抢救（措施）： □残疾（部位、程度）：

□暂时伤害（部位、程度）：_________

（恢复过程）： □住院治疗

□门诊随访治疗

□自行恢复 □无明显伤害

引发差错的因素： □选错药

□处方辨认不清

□缩写

□药名相似

□外观相似

□分装

□稀释

□标签

□其他_______ 1

发生差错的场所：□病房药房

□门诊或社区药房 □诊所

□护士站

□患者家中 □其他_____ 引起差错的工作人员职位： □初级药师

□中级药师

□高级药师 □护士 □医师

□其他_____ 其他与差错相关的工作人员：□初级药师

□中级药师

□高级药师 □护士 □医师

□其他_____ 发现差错的人员职位：

□初级药师

□中级药师

□高级药师 □护士 □医师

□其他_____ 差错是如何发现或避免的：

患者年龄：

性别: □男 □女

诊断：

差错相关药品： 商品名：

通用名：

生产厂家：

剂型：

剂量/浓度:

包装类型：

包装容器大小：

是否能够提供药品标签、处方复印等资料： □是 □否 □其他_______ 差错发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等）对预防类似差错发生的建议：

报告人：

联系电话：

传真：

E-mail:

邮编：

联系地址：