手术中冰冻切片检查知情同意书_术中冰冻切片检查

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成都市东区医院

手术中冰冻切片检查知情同意书

患者姓名：性别：年龄：病历号：签署日期：

检查介绍和建议：

医师已经告知我患有{最后诊断}疾病，需要在手术中进行冰冻检查，以决定下一步治疗的方案。手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方

案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，要求病理医师在短时间内，根据

对切除标本快速冰冻切片观察后，向手术医师提供参考性病理学诊断意见。限于医学技术的发展水平，目前冰冻切片的诊断准确率有限。

检查潜在风险和对策：

1.冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考意见，它具有局限性，准确率一般在95%左右。

2.一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师

遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规大石蜡诊断。

3.冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须要等待石蜡切片。

4.冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案

有可能因此发生改变。

5.我在权衡风险与危害后，可以“接受”，或“拒绝”冰冻检查，或等待准确性更高的“常规

石蜡切片诊断”。

医师陈述：

我已经告知患者将要进行的检查方法、检查存在的潜在风险、可能存在的其他检查方法并且

解答了患者关于此次操作的相关问题。

医师签名：

患者知情选择：

医师已告知将要进行的检查方法、检查存在潜在风险、可能存在的其他检查方法并且解

答了我关于此次检查的相关问题。我愿意接受手术中切片冰冻切片检查。

患者签名：

如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系