病理学 第十一章 泌尿系统疾病 课程复习_病理学泌尿系统疾病

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第十一章泌尿系统疾病

知识框架

重点知识

第一节 肾小球肾炎

掌握 急性弥漫性增生性肾小球肾炎的病理变化及临床病理联系；急进性肾小球肾炎的病理变化及临床病理联系；慢性肾小球肾炎的病理变化及临床病理联系。

熟悉 其他型肾小球肾炎的特征性病理变化及主要临床表现。

了解 肾小球肾炎的病因及发病机理。1．概念

肾小球肾炎(glomerulonephritis)是以肾小球损害为主的变态反应性炎症，可分为原发性、继发性和遗传性肾炎三类，本节主要介绍原发性肾小球肾炎，也就是原发于肾脏的独立疾病，肾为唯一或主要受累的脏器。2．病因和发病机制

绝大多数肾小球肾炎的发病机制属于免疫反应介导的肾小球损伤，主要由抗

原抗体反应所致。少数为细胞免疫产生致敏T淋巴细胞造成的损伤，在炎症介质的参与下引起肾小球肾炎。

2．1抗原 内源性抗原、外源性抗原。2．2抗原-抗体复合物 2．2．1原位免疫复合物 2．2．2循环免疫复合物 2．3发生损伤的机制

2．3．1循环免疫复合物性肾炎

2．3．2原位免疫复合物性肾炎 原位免疫复合物形成的经典的动物模型如下。

(1)抗肾小球基膜肾炎(2)Heymann肾炎

2．3．3抗肾小球细胞抗体和补体替代途径的激活造成肾损伤 2．3．4细胞免疫性肾小球肾炎

2．3．5肾小球损伤介质炎症介质、肾小球固有细胞。3．肾小球肾炎的病理类型

3．1急性弥漫性增生性肾小球肾炎(acute diffuse proliferative glomerulonephritis)又称为毛细血管内增生性肾小球肾炎或感染后肾小球肾炎。

为两肾多数肾小球的弥漫性急性增生性炎，其发病与感染尤其是A组乙型溶血性链球菌感染有关，肾小球损伤由免疫复合物介导。多见于儿童，青少年。3．1．1病理变化

(1)M：大红肾或蚤咬肾。

(2)m：肾小球体积增大，细胞数目增多，主要是毛细血管内皮细胞、系膜细胞增生，少数炎性细胞浸润。毛细血管壁发生纤维素样坏死。可伴血栓形成，近曲小管管腔内有红细胞、蛋白及白细胞，肾间质充血、水肿、炎性细胞浸润。(3)免疫荧光：在肾小球基膜和系膜区不连续颗粒荧光(IgG、C3、GBM沉积)。(4)电镜：脏层上皮细胞和肾小球基膜之间驼峰样电子致密物沉积。3．1．2临床病理联系(急性肾炎综合征)(1)少尿、无尿、氮质血症。(2)高血压。(3)水肿。

(4)蛋白尿、血尿、管型尿。3．1．3结局(1)痊愈

3．2急进性肾小球肾炎(rapidly progreive glomerulonephritis，RPGN)以新月体形成为特征，故又称为新月体性肾小球肾炎，根据病因可分为三型，三种类型的共同特点为肾小球的严重损伤。3．2．1病理变化(1)M：大白肾。

(2)m：多数肾球囊内有新月体形成：新月体由增生的壁层上皮细胞+渗出的单核细胞、纤维蛋白在毛细血管球外侧呈新月状或环状结构。新月体使肾小球球囊腔狭窄、闭塞，压迫毛细血管丛，导致肾小球纤维化、玻璃样变，肾小管萎缩消失，间质水肿、炎性细胞浸润。

(3)免疫荧光：Ⅰ型显示连续线状荧光(IgG、C3沉积)，Ⅱ型显示不连续颗粒荧光，Ⅲ型无荧光。

(4)电镜：可见新月体形成，Ⅱ型显示电子致密物沉积。三型均可见基膜的缺损和断裂。

3．2．2临床病理联系(急进性肾炎综合征)水肿、血尿、蛋白尿、高血压，迅速发展为少尿、无尿、肾功能衰竭。

3．2．3预后 病程短(数周～数月)，预后差，可死于急性肾功能不全。3．3慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)为各型肾小球肾炎发展到晚期的结果，又称为硬化性肾小球肾炎。3．3．1病理变化

(1)M：继发性细颗粒固缩肾。

(2)m：超过50％的肾小球纤维化及玻璃样变，肾小管萎缩消失；存留肾小球及肾小管代偿性肥大及扩张；间质细、小动脉硬化；纤维组织增生，慢性炎症细胞浸润。

3．3．2临床病理联系 早期出现多尿、夜尿、低渗尿，晚期出现少尿、无尿、氮质血症、尿毒症、高血压、贫血、水电解质、酸碱平衡失调。3．3．3结局 预后差，患者可因尿毒症、高血压心衰、脑出血等死亡。

第二节 肾小管-间质性肾炎

掌握 急、慢性肾盂肾炎的病理变化及临床病理联系。

熟悉 肾盂肾炎的病因及发病机制。

了解 慢性肾盂肾炎的发病机制；肾盂肾炎的并发症。

肾小管-间质性肾炎是一组累及肾盂、肾间质、肾小管的炎症性疾病。本节重点介绍肾盂肾炎。

1．病因和发病原理

1．1病因 主要由革兰阴性细菌感染引起，大肠埃希菌最常见。1．2感染途径

(1)血源性(下行性)感染。

(2)尿路感染(上行性感染)，多见。

1．3肾盂肾炎的诱因 尿路阻塞、尿路黏膜损伤，膀胱输尿管或肾内尿液反流，女性尿道短易感染。

2．急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis)是化脓菌感染引起的肾盂、肾间质和肾小管的急性化脓性炎症。2．1病理变化及临床病理联系

(1)M：肾体积增大，表面散在多数黄白色脓肿。肾盂黏膜充血并有脓性渗出物覆盖。

(2)m：病变分布特点：肾间质>肾小管>肾小球(基本不受累)。肾间质化脓性炎并有小脓肿形成，病变灶状区域性分布。

(3)临床病理联系：炎症反应；肾区疼痛；尿液改变：脓尿、菌尿、血尿、蛋白尿；尿道刺激症。2．2合并症和结局

2．2．1合并症肾乳头坏死、肾盂积脓、肾周脓肿。2．2．2结局多数痊愈，少数发展为慢性肾盂肾炎。3．慢性肾盂肾炎(chronic pyelonephritis)3．1发病机制分为两种类型：①慢性阻塞性肾盂肾炎；②慢性反流性肾盂肾炎。

3．2病理变化

(1)M：慢性肾盂肾炎固缩肾。

(2)m：病变呈不规则片状分布，肾球囊周围纤维化——肾小球纤维化，玻璃样变，肾小管萎缩消失，部分肾小球代偿性肥大，肾小管腔内大量蛋白形成“甲状腺化现象”间质明显纤维化，大量炎细胞浸润。

(3)临床病理联系：多尿、夜尿、低渗尿→少尿；无尿→尿毒症；高血压、缺钠、缺钾和酸中毒。

(4)结局：病程较长，晚期可引起高血压、心衰、肾功能不全、脑出血等严重后果。

链接

(1)尿量、尿性状改变

1)少尿：24小时尿量少于400ml，无尿：24小时尿量少于100ml。2)蛋白尿：尿蛋白含量超过150mg／d，超过3．5g／d为大量蛋白尿，各型肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎均可出现程度不等的蛋白尿。3)管型尿：尿液中出现大量管型称为管型尿，对急性肾小球肾炎具有一定的诊断意义。

何谓管型：原尿中的蛋白质、细胞及细胞碎片经肾小管浓缩后凝集成管状结构，分为透明管型，细胞管型，颗粒管型。

急性增生性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎可出现管型尿。4)血尿：分为肉眼血尿和镜下血尿。

肾小球肾炎，肾盂肾炎，泌尿道炎症，泌尿道肿瘤、结石均可出现程度不等的血尿。

(2)简单了解临床表现主要为肾病综合征的肾小球肾炎的五种类型，何谓肾

病综合征：二三高一低(高度水肿、高度蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症)