福州市医疗保险管理中心业务办理程序_福州市医保管理中心网

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福州市医疗保险管理中心业务办理程序

基本医疗保险

文件依据：

1、国务院《社会保险费征缴暂行条例 》（国务院令第259号）

2、福建省人民政府第58号令《福建省社会保险费征缴办法》[JP2]

3、劳动和社会保障部关于印发《城镇职工基本医疗保险业务管理规定》的通知（劳社部函［2000］4号）

4、《福州市城镇职工基本医疗保险实施细则 》（榕政综［2000］364号）

5、《福州市市属国有企业职工基本医疗保险暂行办法》（榕政综［2001］363号）和相关配套文件

(一)参保登记

1、参保单位和参保人员登记范围和登记时间

福州市本级及所辖古楼、台江、仓山、晋安区和琅歧经济区下列用人单位及其职工为参保登记范围，用人单位应当自成立之日起30日内办理参保登记：

（1）机关、事业单位、社会团体及其职工；

（2）民办非企业单位及其职工；

（3）国有企业、城镇集体企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工；

（4）外商投资企业（含港、澳、台资企业，下同），境外企业驻榕机构及其职工；

（5）外地驻榕机关、企、事业单位及其职工，养老保险在我市社会保险经办机构办理的省（部）属企业及其职工；

（6）已与国有企业、城镇集体企业解除劳动关系自谋职业的人员；

（7）参加基本医疗保险的单位中符合国家规定的退休人员。

根据福州市统筹规划，基本医疗保险分步实施，用人单位和职工应在接到医保中心通知的30日内，办理参保登记。目前市本级基本医疗保险已覆盖机关、事业单位、社会团体原公费医疗人员；市属国有企业及其职工；部分省属企业和市属自收自支事业单位；市属以上的其他企业以及2001年8月以后改制、撤消关闭企业自谋职业人员。

2、参保登记需提供的资料

用人单位办理参保登记，需提供以下资料原件及复印件：

（1）机构成立批件及核编证（机关、社团及事业单位提供）；

（2）法人登记证（事业、社团提供）或营业执照（企业提供）；

（3）组织机构统一代码证（即单位代码证）；

（4）工资基金手册及参保登记上一个月职工工资发放花名册（财务原始凭证）；

（5）上年度《养老保险缴费分解表》及《退休金调整花名册》（社保公司核发）；

（6）新增人员的相关资料。

3、参保登记程序

（1）用人单位和职工参保在医保中心服务大厅“参保登记窗口”办理登记。用人单位提供的参保资料齐全的，医保中心予以受理，出具“登记受理单”，并在5个工作日内审核完毕，将审核结果通知用人单位。用人单位提供的参保资料不齐全的，医保中心暂不予受理，同时出具“缺件通知书”。

（2）用人单位根据医保中心审核结果通知，指定经办人到医保中心领取《基本医疗保险单位登记表》、《基本医疗保险参保人员登记表》和参保人员个人基础资料录入程序。

（3）用人单位将填写并加盖公章的《基本医疗保险单位登记表》、《基本医疗保险参保人员登记表》和参保人员基础资料录入软盘并随附参保职工身份证复印件、退休人员退休证复印件提交医保中心审核、建立个人参保档案。医保中心应在10个工作日完成核对、建档工作，并打印参保人员花名册返还用人单位核对。

（4）经用人单位核对的参保人员花名册盖章后送医保中心校对订正并制作《医疗保险卡》，同时缴纳医保卡工本费。医保中心在收核对参保人员花名册和医保卡工本费的20个工作日完成医保卡制作，用人单位凭医保卡工本费收据、及单位介绍信到医保中心领取医保卡。

（5）职工《医疗保险卡》从医保中心提交给用人单位的次月1日启用。用人单位应及时将医保卡发给职工。

（6）用人单位参保登记后按本单位参保登记人数一次性缴纳医保卡成本费和当年大病补充医疗保险费。实行公务员医疗补助单位参保登记后按本单位参保登记人数一次性缴纳医保卡成本费和当年公务员医疗补助费。

（二）变更登记

1、变更登记范围

（1）用人单位名称或地址变更；

（2）用人单位银行帐户变更；

（3）用人单位参保职工情况变更。

2、办理变更登记时间

用人单位参保情况及其职工参保情况变更或用人单位依法终止的，应当自变更或终止之日起30日内，向医保中心办理变更或注销登记。医保中心受理时间为：每月1日至25日。用人单位变更申请在医保中心受理的的次月生效。其中需要转移和继承个人帐户的，5个工作日办结。

用人单位在职人员转为退休人员，应于办理退休手续的当月，到医保中心办理在职转退休变更手续，从医保中心受理其在职转退休变更手续的次月起，按退休人员享受基本医疗保险待遇。

3、办理变更登记需提供的资料

（1）用人单位名称变更应提供上级有关部门批件原件及复印件；

（2）用人单位银行帐户变更或地址变更应提供单位公函或证明；

（3）用人单位参保职工情况变更应提供下列资料：

A、用人单位新增在职人员应提供新增人员的调动（录用）行政介绍信或劳动合同和工资关系转移介绍信等相关证明原件和复印件；

B、用人单位减少在职人员应提供人员调动行政介绍信或解除劳动合同协议、工资关系转移介绍信和人员核减的相关证明原件和复印件；

C、用人单位在职人员转为退休人员应提供人事部门或社会养老保险经办机构批准退休审批件；

D、用人单位参保人员死亡，应提供死亡（火化证或户口注销等）证明。死亡人员个人帐户资金有余额的，应提供其合法继承人相关证明（相关证明可由参保单位提供，证明内容应包含：继承人与被继承人的关系、继承人是被继承人医保卡个人帐户余额的合法继承人等）和继承人农行储蓄卡卡号（103或955开头，被继承人医保卡个人帐户余额将直接划入其储蓄帐户）。

4、变更登记程序

用人单位和职工参保在医保中心服务大厅“基金征缴窗口”办理变更登记。用人单位申报参保人员增加或减少，需填写《福州市参加基本医疗保险职工增减变动申报表》一式两份，用人单位提供的参保资料齐全的，医保中心即时予以受理。

（1）用人单位新增在职人员属未参保人员，需填写《基本医疗保险参保人员登记表》一份并附新增人员身份证复印件和1寸彩照1张。

（2）用人单位新增在职的人员原在本地区其他用人单位已参保（持有福州市医保卡）的，在填写《福州市参加基本医疗保险职工增加变动申报表》时，应注明其为“调动”（其原医保卡可继续使用）。

（3）用人单位减少参保人员，在填写《福州市参加基本医疗保险职工增加变动申报表》时，应注明减少原因。

A、参保人员调往非统筹地区，还需填写《基本医疗保险个人帐户资金转移表》。

B、参保人员死亡核减，个人帐户有余额的，还需填写《基本医疗保险个人帐户资金继承表

》，办理注销参保登记。

（4）用人单位在职人员转为退休，在填写《福州市参加基本医疗保险职工增减变动申报表》时，应注明其为“在职转退休”。其中退休时缴费年限（含视同缴费年限）不足25年的，需补缴基本医疗保险费，并填报《退休人员补缴医疗保险费审批表》。医保中心受理后，直接核减在职人员，增加退休人员。

（5）用人单位申报参保在职人员增加后，按本单位新增人数一次性缴纳医保卡成本费（按办卡人数）和当年大病补充医疗保险费。实行公务员医疗补助单位申报参保人员增加后，按本单位新增人数一次性缴纳医保卡成本费（按办卡人数）和当年公务员医疗补助费。

（三）缴费申报

1、缴费基数的核定

用人单位在办理参保登记的同时，申报参保人员缴费工资总额。缴费工资总额的构成以国家统计局规定的工资总额为准：

（1）机关单位职工工资额的构成：职务工资、级别工资、基础工资、工龄工资、警衔津贴、岗位津贴、职务津贴、福州地区补贴、考勤奖及行业性津（补）贴等。

（2）事业单位职工工资构成：职务（技术）等级工资、津贴、岗位津贴、职务津贴、福州地区补贴、考勤奖及行业性津（补）贴等。

（3）企业职工工资总额的构成：包括计时工资（含计时标准工资）、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资等。

（4）用人单位和职工缴纳基本医疗保险费的基数，不得低于福州市上年度职工月平均工资的60%，最高不超过福州市上年度职工月平均工资的300%。工资额难以确定的职工，以福州市上年度职工月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。

（5）用人单位和职工缴纳基本医疗保险费的基数原则上每年调整一次，具体调整时间另行通知。

2、缴费标准和缴费办法

（1）按照《福州市城镇职工基本医疗保险实施细则 》（榕政综［2000］364号）参保的用人单位按其职工工资总额的8%缴纳基本医疗保险费，职工个人以其月工资的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。

（2）按照《福州市市属国有企业职工基本医疗保险暂行办法》（榕政综［2001］363号）参保的用人单位每月按其在职职工工资总额的8.5%、退休人员每人53元的合计数缴纳基本医疗保险费。

（3）用人单位在参保登记时，应与医保中心签定协议，以同城特约委托收款方式缴纳各项医疗保险费。

（4）用人单位缴费基数变动，在医保中心受理其增减变动手续的次月起按变动后的基数缴纳基本医疗保险费。

3、缴费时限

（1）用人单位应于每月初5日前在提供给医保中心特约委托收款的帐户中备足应缴各项医疗保险费款。如因帐户余额不足等用人单位原因造成基金收缴不到位的，按欠费处理。

（2）用人单位欠缴医疗保险费，医保中心应在其欠费次月5日前发给《催缴通知书》。用人单位未按规定缴纳基本医疗保险费的，在其欠费次月20日起，暂停其职工享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇（医保卡被冻结）。用人单位及其职工补交足基本医疗保险费后，欠缴期间应由统筹基金支付的医疗费用由统筹基金支付60%。

（四）医疗保险卡的管理和使用

1、医疗保险卡的管理和使用

（1）医疗保险卡是参保人员就医、购药和结算医疗费用的电子专用凭证。参保职工就医时必须出示本人医保卡，并接受医疗机构有关人员的核验。

（2）医保卡由参保职工个人保管，不得转借他人或冒用他人医保卡就医，违者将按有关规定进行处罚。

（3）参保人员医保卡损坏，必须持本人身份证及时到医疗保险管理中心办理补（换）医保卡。

（4）参保人员医保卡遗失，必须持本人身份证及时到医疗保险经办机构挂失，挂失期内未找到，应重新补办理医保卡，不按规定挂失被冒用的，由参保职工本人承担经济损失。

(5)医保卡按规定收取成本费。

2、医疗保险卡的挂失

（1）参保人员医保卡遗失，应及时向医疗保险中心办理挂失，医保卡挂失可采用书面申请和电话口头挂失。电话口头挂失后7日内应向医疗保险经办机构补办理书面申请挂失，办理医疗保险卡挂失应提供身份证（号），由本人申请。

（2）医保卡挂失后1周内仍未找到的，应重新补办理医保卡。

3、补（换）卡

（1）参保人员补（换）卡应提供本人身份证原件及复印件，由本人办理补（换）卡申请。

（2）若需委托他人办理，应提供当事人所在单位证明和代理人的身份证原件及复印件；

（3）由参保人或代理人填写《福州市医疗保险卡补（换）卡申请单》并缴纳医保卡工本费(每卡25元)。

（4）参保人员补（换）卡在医保中心服务大厅“领（补）卡窗口”办理。参保人员补（换）卡提供的资料齐全的，医保中心予以受理，并当即办结补给。

（五）查询个人帐户的方式和程序

1、随时查询方式和程序

（1）参保人员可持医保卡在定点医疗机构和市医保中心医保查询触摸屏自助查询个人帐户和医疗费用情况。

（2）参保人员可持医保卡通过定点医院和定点药店医保收费处查询个人帐户和医疗费用情况。

2、年度发给个人帐户对帐单

医疗保险管理中心每年元月份为参保人员（不包括“大病统筹”参保人员）打印上年度个人帐户对帐单交用人单位转发给参保人员。

（六）医疗费用的结算

1、结算办法

（1）参保人员在统筹地区内定点医疗机构就医或在定点药店购药，必须用医保卡直接与定点医疗机构或定点药店刷卡结算医疗费用和购药费用。

（2）下列情况发生的统筹地区内医疗费用可在医保中心办理结算：

A、定点医疗机构和定点药店电脑发生故障，无法刷卡的（由医院在收费单据上注明并加盖公章）医疗费；

B、医保信息系统数据年度结转停机期间（每年元月1-3日）的医疗费；

C、经批准转外就医的住院医疗费；

D、危重病抢救需重新结算的医疗费；

E、医保卡被冻结期间发生的、解冻后按规定可以结算的医疗费。

2、在医保中心办理医疗费结算的程序

（1）应提供的资料：

A、本人医疗保险卡；

B、定点医疗机构就诊的病历资料、医疗费用清单、有效收费单据、住院医嘱单和出院小结等相关资料。

（2）医疗费用结算在医保中心服务大厅“费用结算窗口”办理。参保人员提供资料齐全的，医保中心受理后20个工作日办结，将结算款转入参保人员医保卡农业银行储蓄帐户，并按参保人员提供的通讯地址寄发《结算通知单》。

（七）门诊特殊病种和诊疗项目的确认

1、需提供的资料

A、本人医保卡；

B、经定点医院临床确认后提供的《门诊特殊病种和诊疗项目确认表》；

C、门诊特殊病种诊断的依据材料（相关病种原始病历、恶性肿瘤放、化疗需病理报告单等）；

D、选择就诊医院的新病历。

2、门诊特殊病种确认程序

门诊特殊病种和诊疗项目的确认在医保中心服务大厅“费用结算窗口”办理。资料齐全、经审核符合条件的，即时办结。

（八）家庭病床的管理

1、适用范围

长期卧床不起、行动不便，并符合下列条件之一的，可申请设置家庭病床：

（1）中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期和骨折需要进行牵引和卧床治疗的；

（2）符合住院条件的70岁以上高龄老人因特殊情况需要设置家庭病床的：

2、审批程序

（1）由患者向定点医院提出申请；

（2）由经治医生填写《基本医疗保险设置家庭病床审批表》，科室主任签署意见，医院医疗保险管理科审核同意后，报市医疗保险管理中心审批。

（3）申请设置家庭病床医保中心服务大厅医疗管理科受理，5个工作日办结。

（九）统筹区外转院就医管理

1、转院条件

（1）经统筹区内最高等级各医院专家会诊无法确诊，需转外住院就医的疑难病症；

（2）因病情严重，需要做某项临床检查或治疗，而统筹区内医院无此项设备或技术，不具该疾病检查治疗条件。

2、审批程序

由转出医院填写《参保人员统筹区内（外）转院就医审批表》，并提供病历摘要、专家会诊意见，报市医疗保险管理中心审批。

（十）异地医疗管理

1、异地医疗管理的范围和对象

（1）参加基本医疗保险的长期驻外工作的人员；

（2）异地安置的退休人员；

（3）因公出差患病需在当地住院就医的人员。

2、异地医疗的登记和管理

（1）异地医疗的登记在医保中心服务大厅“基金征缴窗口”办理。由单位或本人向医保中心办理长期驻外或异地安置登记手续，填写《参保人员长期驻外或异地安置申请表》并提供单位证明。参保人员办理异地医疗的登记后医保卡予以冻结。

（2）由本人选择当地医疗保险机构确认的二所定点医疗机构就诊，报市医疗保险管理中心备案。

（3）提供本人可在当地通存通兑的中国农业银行储蓄卡卡号或存折帐号（103或955开头）。

（4）异地管理人员情况发生变化（如已返回本地）应申报变更登记。

（5）异地安置的退休人员每年必须向医保中心提供当地派出所出具的生存证明。生存证明提交时限为每年6月1日至7月31日。

3、异地医疗管理人员医疗费用的结算程序

（1）普通门诊的医疗费用由医保中心按年度内个人帐户金额于次年元月发给所在单位或直接转入异地管理人员提供的可在当地通存通兑的中国农业银行储蓄帐户。年度内个人帐户已经动用、年末余额在100元以下（含100元）的，个人帐户余额结转次年使用，不办理划转。

（2）门诊特殊病种和诊疗项目的医疗费用年度内超过1142.4元后每季度结算一次。每季末21-30日向医保中心办理结算。

（3）住院医疗费用于出院后1个月内向医保中心办理结算。

（4）办理医疗费用结算和公务员医疗补助应提供资料：

A、本人医疗保险卡；

B、已在医保中心备案的当地定点医疗机构就诊的病历资料、医疗费用清单、有效收费单据、住院医嘱单和出院小结等相关资料（后四项需加盖医院公章）。

（5）异地参保人员的医疗费用结算在医保中心服务大厅“费用结算窗口”办理。参保人员提供资料齐全的，医保中心受理后20个工作日办结，将结算款转入参保人员提供的中国农业银行储蓄帐户，并按参保人员提供的通讯地址寄发《结算通知单》。

（6）异地管理人员在非定点（未在医保中心备案）医疗机构就诊的医疗费用医保中心不予支付。异地安置的退休人员未按时提供生存证明的，暂缓办理其医疗费用结算。