揭西县城乡居民基本医疗保险业务知识_城乡居民基本医疗保险

2020-02-29 其他范文下载本文

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揭西县城乡居民基本医疗保险业务知识

参保缴费

一、参保范围

（一）城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民（以下统称参保人）；

（二）本市行政区域内各高校、中等专业学校、中小学校在校学生和少年儿童；

（三）在本市暂住一年以上，且未参加城镇职工基本医疗保险的非本市户籍外来务工人员。

二、缴费办法、标准、缴费时间

（一）缴费办法：城乡居民按年度（1-12月）缴纳医疗保险费；

（二）缴费标准：城乡居民参加基本医疗保险每人每年按30元标准缴费。大额医疗保险费由统筹基金支付；

（三）缴费时间：每年的9月1日至11月30日，在规定的缴费截止日期前缴交下一年度的城乡居民医保费；

（四）城镇户籍低保对象、重度残疾的学生和儿童、丧失劳动能力的重度残疾人、优抚对象等所需个人缴费部分，除省级财政和当地社会医疗救助金补助后的差额部分，由县财政分担。农村户籍的五保户、低保对象、优抚对象参保需个人缴纳的基本医疗保险费，由县财政和社会医疗救助金分担。

三、参保缴费所需资料、程序

（一）所需资料

1、城乡参保居民的身份证和户口本的原件、复印件;

2、近期免冠彩照1张（1寸）；

3、以前年度已参保的，还应携带原《医保证》或《城乡居民医保缴费记录卡》。

（二）办理程序

参保人原则上按户籍所在地参保。带齐以上资料，城镇居民的到社区（居委）办理，农村居民到村委办理。2013年起新参保的,由各乡镇（街道）劳动保障所发给《城乡居民医保缴费记录卡》。

医疗待遇

一、享受医保待遇条件

参保人按年度缴费后，享受缴费年度城乡居民医保待遇。

二、定点医院的确定

（一）定点医院：揭西县人民医院、揭西县第二人民医院、揭西县中医院、揭西县妇幼保健院、揭西县骨伤科医院和县内其它15个乡镇（街道）基层卫生院（含市内其它县、市定点医疗机构）；

（二）市外定点医院：市人力资源和社会保障局在市外确定的医疗机构。

三、参保人住院申报程序、住院费用结算手续

（一）参保人就医实行住院申报制度。当事人或委托人在定点医院填写《揭西县城乡居民医疗保险住院即时结算审批表》（一式两份）；同时需当事人提供以下资料：

1、参保人身份证（户口本）复印件；

2、《城镇居民医保证》、《新农合医保证》或《城乡居民医保缴费记录卡》复印件；

3、符合计划生育政策、已领取生育服务证（手册）的参保产妇，需提供结婚证、生育服务证原件及复印件；符合计划生育政策，确实无法提供生育服务证原件及复印件的，需提供村（居）委证明，并经乡镇（街道）计生部门加情况属实意见；

4、入院患者属意外受伤的，需提供村（居）委会证明书；

5、随母报销的，需提供婴儿出生证及父母亲结婚证复印件（上年12月1日后出生的，其医疗保险待遇按母亲的待遇标准执行）。

以上所需复印件，由定点医院专职人员校对与原件无误后，原件退还参保人。

（二）参保人就医时，实行定点医疗制度。必须持本人身份证、《医保证》或《城乡居民医保缴费记录卡》到定点医疗机构就医（危、急病人不受此限制）；

（三）医疗费用实行即时结算。

1、参保人因病在本市定点医院就医的，住院费用实行即时结算。出院时只须结清个人应付的医疗费用（含住院统

筹基金和大额医疗保险支付范围以外的费用、起付标准和个人按比例自付部分）；其余部分医疗费用由定点医疗机构垫付，然后由定点医疗机构定期与县社保局结算；

2、参保人异地住院或在非定点医疗机构发生的医疗费用，仍按原办法执行。先由个人垫付，出院后60天内由当事人或委托人向参保缴费所在地的乡镇劳动保障事务所办理费用报销手续，需带齐下列资料：①参保患者身份证、医保证或《城乡居民医保缴费记录卡》；②住院申报表；③就诊医院出具的《疾病诊断证明书》；④住院医疗费发票；⑤住院费用明细清单；⑥参保患者在农村信用社开户的银行存折账号复印件（未开户的要先开户）。

各乡镇（街道）劳动保障事务所应于每月15日、30日将辖区内城乡居民住院医疗费用汇总后报送县社保经办机构，社保经办机构应在20个工作日内支付城乡居民医疗保险待遇。

四、城乡居民医保待遇的起付标准、支付比例

参保的城乡居民基本医疗保险支付范围的医疗费用，统一按《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》核定。若因病情需要，确须使用自费药品、贵重材料、自费诊疗项目的，定点医疗机构须向患者或其家属说明并经患者或其家属签名确认，费用由患者个人承担，医疗保险基金不予支付。

参保人住院就医，持参保证件到定点医院就医（危、急病人不受此限制）。参保人在定点或非定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险范围内的医疗费用，在起付标准以上，最高限额6万元以下的由个人、统筹基金按比例承担，具体如下：

（一）起付标准

（1）市内定点医疗机构就医起付标准：一级医院200元，二级医院300元，三级医院400元；

（2）市外定点医疗机构（我市在市外确定的医疗机构）就医起付标准：一级医院300，二级医院400元、三级医院600元；参保人当年患病多次异地住院的，从第二次起，起付标准统一为400元。

（3）本市或市外非定点医疗机构就医起付标准：一级医院400元，二级医院600元，三级医院800元；参保人当年患病多次异地住院的，从第二次起，起付标准统一为600元。

（4）城乡医疗救助对象在市内定点医院住院治疗的，实行零起付。其个人自付的医疗费，按市城乡医疗救助有关规定执行。

（二）报销比例

（1）本市定点医疗机构就医报销比例分别为：一级医疗机构75%、二级医疗机构65%、三级医疗机构60%。

（2）在市外定点医疗机构就医（包括本市转诊）报销比例分别为：一级医疗机构70%、二级医疗机构60%、三级医疗机构50%。

（3）在本市或市外非定点医疗机构就医报销比例分别为：一级医疗机构65%，二级医疗机构55%，三级医疗机构45%。

（4）对特殊病种（只限恶性肿瘤、透析疗法、器官移植）的医疗费用给予照顾，报销比例不分市内或市外，定点或非定点统一为80%。

（三）报销限额