某县转介卡_xx县xx年

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XX县艾滋病家庭快速检测项目

转 介 卡

（存 根）

编号： _______________

转介单位：_________________

被转介者姓名：_____________________ 性别：_____年龄：______

现住址：_____________________________________________________

经由本项目的艾滋病家庭快速检测，检测结果呈阳性反应，需转介贵单位进行艾滋病确诊，随访和管理，望接洽。

转介医生：_____________________联系电话：__________________ 接诊医生：_____________________联系电话：__________________

转介单位（盖章）_________年_____ 月______ 日

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（回 执）

编号： _______________

转介单位：_________________

被转介者姓名：_____________________ 性别：_____年龄：______

现住址：_____________________________________________________

经由本项目的艾滋病家庭快速检测，检测结果呈阳性反应，需转介贵单位进行艾滋病确诊，随访和管理，望接洽。

转介医生：_____________________联系电话：__________________ 接诊医生：_____________________联系电话：__________________

转介单位（盖章）_________年_____ 月______ 日