医保操作规程_医保服务制度
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一、用人单位如何办理基本医疗保险登记申报手续？ 回到顶部
各参保单位首先自带两张3.5寸软盘，到医保中心申报核定大厅拷贝参保职工信息采集程序，回单位输入相关信息，同时填报《沈阳市城镇职工基本医疗保险参保单位情况调查表》，于每月1－15日到市医保中心申报核定大厅办理申报、核定手续，同时购买《就医手册》、IC卡，然后按核定单上费款所属期时间到所在地税分局缴费。
二、办理基本医疗保险登记、申报手续时需携带的资料？ 回到顶部
（1）单位组织机构代码证；（2）地税登记证；（3）营业执照副本；（4）上年、本年工资手册；（5）上年工资年报、上月工资月报；（6）上年、上月财务报表；
（7）上月养老保险申报、拨付表；（8）破产单位还应提供破产公告，工商、地税注销审批表、《代办基本医疗保险责任事项》;（9）“三方面人员”应提供三方面人员认定表。
特殊单位可根据本单位实际情况提供相关资料。
三、参加基本医疗保险的单位应提供哪些信息？ 回到顶部
单位名称（全称）；开户银行、银行帐号（单位基本帐户）；地税分局、税号；单位性质（机关、全额事业、差额事业、自收自支事业、国企、集体、合资、股份制、私营等）；隶属关系（中央属、省属、市（地）属、区（县）属、其它）；参保类型（统帐结合或住院统筹）；征收方式（地税征收或医保自收）；破产代办部门信息；所在区；主管部门、法人、联系人及电话。
四、参加基本医疗保险的职工应提供哪些信息？ 回到顶部
身份证号码、姓名、性别、民族、出生日期、参加工作时间、人员类别（在职或退休）、上年月平均工资、基本退休费、用工形式（正式工、合同工、临时工等）、婚姻状况、职别（干部、工人、公务员、职员等）。
五、参保单位如何办理在职职工增加手续？ 回到顶部
（1）携带资料：①新录用职工持劳动、人事部门的劳动合同、录用通知书、聘用通知书等；②临时工持劳动部门的劳动合同、劳务合同（返聘退休职工不参保）；③大、中专毕业生持人事部门的分配通知书；④复转军人持军转办、民政局的复转军人分配介绍信；⑤统筹外单位转入职工持职工调转呈报表；⑥单位改制、重组并入的持有关部门相关批件；⑦首次参保时遗漏的职工需写情况报告，附职工原始招工批件。
（2）填写《参保单位人员变动审批表》、《参保单位人员增加明细表》。
（3）到市医保中心申报核定大厅办理在职职工增加手续。
六、如何填写医疗保险就医手册？ 回到顶部
（1）“社会保障号”为本人身份证号；（2）“个人医保编号”即IC卡号;（3）如发生在职转退休情况，将“人员类别”栏中在职改为退休，并加盖医保中心专管员名章，填写退休时间；（4）“参加医保时间”为首次核定缴费时间；（5）“家庭住址”填写职工现住址；（6）职工发生工作变动，应在变更记录中注明，由新
单位经办人员送医保中心审核；（7）此手册应加盖医保中心钢印、手册专用章及审核人章。
七、参保单位应如何缴纳基本医疗保险费? 回到顶部
参保单位在办理完申报手续后,打印次月《基本医疗保险缴费核定表》。由地税部门征收的单位于次月1—13日持当月《基本医疗保险缴费核定表》到所在地税分局办理纳费申报手续,并于15日前缴费完毕;由市医保中心征收的单位于次月1—20日持当月《基本医疗保险缴费核定表》到市医保中心收费处缴费。
八、参保单位缴纳医疗保险费流程？ 回到顶部
（1）参保单位到医保中心做次月缴费核定，如有人员变动，先变更信息再做缴费核定，新参保单位应先作参保核定后再办理缴费业务。
（2）经医保中心确认由地税部门征收的参保单位根据当月缴费核定单填写纳费申报表，于每月13日前到单位所属地税分局申报。
（3）地税分局根据缴费核定表及医保中心传递的数据打印《税收通用缴款书》。
（4）参保单位经办人员核对缴款书的各项准确无误后，回本单位开户银行办理缴费业务。
（5）地税部门将各参保单位缴纳的保险费以电子数据的方式传递到医保中心。
（6）医保中心接到电子数据后进行实缴到帐处理，划分个人帐户收入及统筹基金收入。
（7）如果参保单位无欠费行为发生，经处理后的数据信息网上传输24小时后到达各定点医院、定点药店。
九、参保单位发生人员变化应何时办理变更手续？ 回到顶部
用人单位发生人员辞退、退休、死亡等变动的，应从变动之日起15日内（每月20日前），到医疗保险经办机构办理变更手续，并重新核定基本医疗保险费的应缴费额。
十、灵活就业等人员死亡后如何办理退保手续？ 回到顶部
由亲属持死亡证明、IC卡及代办人身份证原件及复印件于灵活就业人员死亡15日内到医疗保险中心办理退保手续。
十一、如何缴纳大额补助医疗保险？ 回到顶部
用人单位和职工在参加基本医疗保险的同时，必须参加大额医疗费用补助保险。大额医疗费用补助保险费在单位首次参保和每年一月份一次性缴纳。缴费标准为每人每年96元（含退休职工），其中单位与个人各承担48元。破产、困难企业退休人员参加住院医疗保险统筹的，大额补助医疗保险费由退休人员和主管部门（行办）每年各承担48元。
十二、参保单位如何办理在职职工减少手续？ 回到顶部
（1）携带资料：①解除及终止劳动关系、已参加失业保险的单位持移交失业人员档案回执；未参加失业保险的单位需持双方劳动合同或劳务合同原件、复印件及解除劳动关系证明。②调出本单位的职工持职工调转呈报表。③职工退休持本人档案、退休审批表及养老金拨付核定表办理在职转退休手续，填报《在职转退
休明细表》。④出国定居人员持当地大使馆、领事馆出具的定居证明。⑤在职职工死亡持死亡证明、户口簿。⑥入学、入伍职工持入学、入伍通知书。⑦单位分户持新分立单位工资手册、组织机构统一代码证、营业执照、养老保险申报表及相关部门批文。
（2）填写《参保单位人员变动审批表》、《参保单位人员减少明细表》。
（3）到市医保中心申报核定大厅办理在职职工减少手续。
十三、新成立单位应在何时办理基本医疗保险参保手续？ 回到顶部
用人单位应在取得营业执照或批准设立之日起30日内，到医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；用人单位录用人员须从录用之日起30日内为其办理医疗保险参保手续。
十四、灵活就业等人员参加医疗保险需提供什么资料？ 回到顶部
在职人员需提供：商业银行医保缴费卡、身份证原件及复印件、近期个人养老保险缴费凭证、失业证（领取过失业金人员提供）、2004年1月1日以后与单位解除劳动关系的人员还需提供养老保险变动通知单原件及复印件。
退休人员需提供：商业银行医保缴费卡、身份证原件及复印件、与原单位解除劳动关系手续原件及复印件、退休审批表原件及复印件、养老金计发核定表原件及复印件。
十五、沈阳市城镇职工基本医疗保险的缴费基数和比例是如何确定的？ 回到顶部
基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按照在职职工上年工资总额的8％比例缴纳；在职职工按本人上年工资收入的2％比例缴纳。个人缴纳基本医疗保险费基数之和大于单位工资总额的，以个人缴费基数之和，作为单位缴费基数。新设立的用人单位以上月发放的工资总额为缴费基数；新参加工作的职工以本人上月工资收入为缴费基数。
用人单位人均缴费工资低于上年度全市职工平均工资或无法认定工资总额的，以上年度全市职工平均工资为基数缴纳。
职工本人工资收入高于上年度全市职工平均工资300％的，以上年度全市职工平均工资的300％为缴费基数；低于上年度全市职工平均工资60％的，以上年度全市职工平均工资的60％为缴费基数。
住院医疗保险统筹由用人单位按上年度全市职工平均工资的5.6％比例缴费。
十六、居民医保参保人员一旦得病住院，应当如何就医？ 回到顶部
参保人员就医时必须持本人医保IC卡和就医手册，并在住院时将本人的医保IC卡和就医手册交到住院处（出院结算完毕后取回），同时缴纳一定数额的住院押金。参保人员因急诊抢救或医保IC卡丢失等原因无法出示医保卡和就医手册的，需向接诊医生和住院处说明情况，并在三日内（医保IC卡丢失的在7个工作日内）将医保IC卡和就医手册交到住院处补办医疗保险住院手续，逾期不办的，发生的医疗费用由个人承担。
十七、参保人员怎样办理住院手续？ 回到顶部
参保人员持本人IC卡和《就医手册》可自主选择到定点医院就医。在办理住院手续时，需将医保IC卡、就医手册及身份证复印件交定点医院留存，并按规定交纳住院预交金（含统筹基金起付标准及个人自负比例部分）。住院预交金标准按定点医院的不同等级分别为：三级医院3000元，市属二级医院2000元、区属二级医院1000元，一级医院500元。患者自负金额超过预交金时，医院可再次收取预交金。
十八、参保人员住院治疗如何与定点医院结算医疗费？ 回到顶部
参保人员在定点医院住院时，应预交起付标准及个人自负比例部分。出院结算时，应由个人承担部分，由个人IC卡或现金付清，其余部分由医保中心与医院结算。
十九、建立家庭病房的范围和条件有哪些？ 回到顶部
（1）范围： 糖尿病并发症；心脑血管疾病及并发症；慢性肺心病；癌症（晚期）
（2）条件：符合住院条件；本人生活不能完全自理；到定点医院住院确有困难，且需系统治疗。
二十、如何办理治疗型家庭病床？ 回到顶部
定点医院经治医生提出申请并填写《家庭病房审批表》，医保科审批同意上报医保中心批准,可办理治疗型家庭病床。建立家庭病床时间一般不超过2个月，因病情确需延长的，需重新办理审批手续。
二十一、统筹基金如何支付治疗型家庭病床的医疗费？ 回到顶部
年统筹基金最高支付限额以下，治疗型家庭病床个人支付比例为：三级医院在职职工35％，二级医院在职职工30％，一级医院在职职工25％；退休人员相应降低3个百分点。
二十二、参保人员在何种情况下可以申请办理转外就医手续？ 回到顶部
参保人员所患的疾病经过本统筹地区范围内权威定点医疗机构临床诊治，并经诊治的定点医疗机构的有关科系专家会诊（仅限于医大一院、医大二院、陆军总院、省肿瘤医院），确因我市定点医疗机构尚未开展治疗并符合基本医疗保险政策规定的疾病，可申请办理转外就医。
二十三、转往外地就医的参保人员发生的医疗费用如何报销？ 回到顶部
转往外地就医的参保人员所发生的医疗费用，应于医疗终结后三个月内，到市医保中心审核报销。年统筹基金最高支付限额以下，统筹基金起付标准为2000元,个人自付比例为40%;进入大额补助保险支付范围后起付标准为1500元, 个人自付比例为20%。
二十四、什么是异地安置？参保人员如何办理异地安置手续？ 回到顶部
异地安置是指参保人员工作地在外地（不包括灵活就业人员）或退休人员在外地长期居住的。
携带资料：外地长期居住证明。（1）在职职工需提供：单位证明材料;（2）退休人员需提供：户口薄复印件（户口在安置地）或本人、配偶在安置地的房产证复印件;
办理程序：由参保单位经办人员到市医保中心拷贝异地安置（或取消异地安置）程序，录入并打印基本信息，填写《异地安置审批表》，并在安置地选择三所医疗保险定点的综合医院（一、二、三级各一所）作为本人就医医院。患有专科疾病的还可选择一所专科医院就医。
二十五、参保人员转往外地就医的审批程序？ 回到顶部
确需转往外地治疗的参保人员，由本人提出书面申请，并附对患者进行过系统检查治疗的上述指定的定点医疗机构开具的有三位以上专家签署会诊意见的《转外就医审批表》，报市医保中心审批后，方可转外就医。凡符合转往外地就医条件的参保患者，原则上可转往京、津、沪三市为主的三级以上基本医疗保险定点医疗机构就医。转外就医一次审批有效，且仅限符合沈阳市医疗保险相关规定的住院费用。
