单页知情同意书_知情同意书知情告知页

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百白破疫苗（DPT）预防接种告知书

【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸡样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接种百白破疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。

【推荐受种者】3月龄～6周岁儿童。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于第一类疫苗，市民如无禁忌，应当接种本疫苗。我省提供免费的百白破疫苗。

【接种程序】3、4、5月龄，18～24月龄各接种一剂。

【不良反应】个别人可能有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需要特殊处理，可自行缓解。局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收。必要时对症治疗并与接种医生联系。

【禁忌】癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。

【注意事项】接种后应在接种单位留观30分钟。由于注射后局部可能出现硬结，建议交替更换接种部位。

百白破疫苗（DPT）预防接种知情书

（第4剂）

接种前家长或监护人应告知/医生应询问下列健康状况：

1.孩子近期是否有发热（>37.5℃）、急性传染病。（）接2.孩子以往有无过敏史。（）

种3.孩子有无癫痫、神经系统疾病史及惊厥史。（）单4.孩子是否患有严重慢性疾病。（）

位5.孩子有无该疫苗说明书所列的其它禁忌症。（）盖6.除上述所列之外的其他不适

章

处本人已在预防接种人员帮助下，详细阅读了《预防接种告知书》，关于本疫苗的品种、注意事项、接种效果、禁忌及可能出现的反应等内容已经享受知情权。是否知情：是□

否□

监护人签名：

接种日期：

****年**月**日

麻腮风疫苗（MMR）预防接种告知书

【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天畸形。接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。

【推荐受种者】18～24月龄人群。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于第一类疫苗，市民如无禁忌，应当接种本疫苗。我省提供免费的麻腮风疫苗。

【接种程序】18～24月龄接种1剂。

【不良反应】个别人可能有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需要特殊处理，可自行缓解。必要时对症治疗并与接种医生联系。

【禁忌】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。【注意事项】接种后应在接种单位留观30分钟。使用免疫球蛋白后3个月内避免接种，以免影响效果。目前没有证据显示接种本疫苗会影响胎儿健康，但建议育龄期妇女接种疫苗后3个月内避免怀孕，孕妇避免接种。

麻腮风疫苗（MMR）预防接种知情书

接种前家长或监护人应告知/医生应询问下列健康状况：

1.孩子近期是否有发热（>37.5℃）、急性传染病。（）接2.孩子以往有无鸡蛋或卵蛋白过敏史。（）

种3.孩子3个月内是否使用过免疫球蛋白制剂或免疫抑单制剂等。（）

位4.孩子是否患有其他严重疾病。（）盖5.孩子有无该疫苗说明书所列的其它禁忌症。（）章6.除上述所列之外的其他不适

处

本人已在预防接种人员帮助下，详细阅读了《预防接种告知书》，关于本疫苗的品种、注意事项、接种效果、禁忌及可能出现的反应等内容已经享受知情权。是否知情：是□

否□

监护人签名：

接种日期：

****年**月**日

甲肝减毒活疫苗（HepA）预防接种告知书

【疾病简介】甲型病毒性肝炎（以下简称“甲肝”）由甲肝病毒引起，通过饮食传播。甲肝起病急，临床表现为发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。甲肝是我国最常见的传染病之一，在病毒性肝炎中发病率仅次于乙肝位居第二。接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。

【推荐受种者】≥18月龄儿童。特别推荐食品从业人员、幼教、医务人员及经常外出工作和旅游的人群。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于第一类疫苗，市民如无禁忌，应当接种本疫苗。我省提供免费的甲肝疫苗。

【接种程序】18月龄接种1剂。

【不良反应】个别人可能有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需要特殊处理，可自行缓解。必要时对症治疗并与接种医生联系。

【禁忌】患急性或慢性严重疾病者； 免疫缺陷及接受免疫抑制剂治疗者；过敏体质者；发热者暂缓接种。

【注意事项】接种后应在接种单位留观30分钟。接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈活动。使用免疫球蛋白后1个月内避免接种，以免影响效果。本品不能预防除甲肝病毒以外的病原体导致的感染，受种者在接种时如正处于甲肝的潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防甲肝感染。

甲肝减毒活疫苗（HepA）预防接种知情书

接种前家长或监护人应告知/医生应询问下列健康状况：

1.孩子近期是否有发热（>37.5℃）、急性传染病。（）2.孩子以往有无过敏史。（）

接3.孩子1个月内是否使用过免疫球蛋白制剂或免疫抑 种制剂等。（）

单4.孩子有无该疫苗说明书所列的其它禁忌症。（）位5.除上述所列之外的其他不适

盖

章本人已在预防接种人员帮助下，详细阅读了《预防接 处种告知书》，关于本疫苗的品种、注意事项、接种效果、禁忌及可能出现的反应等内容已经享受知情权。是否知情：是□

否□

监护人签名：

接种日期：

****年**月**日

白破疫苗（DT）预防接种告知书

【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接种白破疫苗是预防以上两种疾病的有效手段。

【推荐受种者】6周岁以上儿童。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于第一类疫苗，市民如无禁忌，应当接种本疫苗。我省提供免费的白破疫苗。

【接种程序】6周岁接种1剂。

【不良反应】个别人可能有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需要特殊处理，可自行缓解。必要时对症治疗并与接种医生联系。

【禁忌】癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；注射白喉类毒素或破伤风类毒素后发生神经系统反应者；发热者暂缓接种

【注意事项】接种后应在接种单位留观30分钟。接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈活动。

白破疫苗（DT）预防接种知情书

接种前家长或监护人应告知/医生应询问下列健康状况： 1.孩子近期是否有发热（>37.5℃）、急性传染病。（）2.孩子以往有无过敏史及注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应史。（）

接3.孩子有无癫痫、神经系统疾病史及惊厥史。（）种4.孩子是否患有严重慢性疾病。（）

单5.孩子有无该疫苗说明书所列的其它禁忌症。（）位6.除上述所列之外的其他不适

盖

章 本人已在预防接种人员帮助下，详细阅读了《预防接种 处告知书》，关于本疫苗的品种、注意事项、接种效果、禁忌及可能出现的反应等内容已经享受知情权。是否知情：是□

否□

监护人签名：

接种日期：

****年**月**日

A群C群流脑疫苗（MCV）预防接种告知书

【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）由脑膜炎双球菌引起，通过呼吸道传播。该病有发病急、变化快、危害大的特点。流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病以儿童为主。该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。其临床主要表现是高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征严重者可有败血症休克及脑实质损害。脑膜炎双球菌分为13个血清群，常见的有A、B和C群。接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。

【推荐受种者】3周岁以上儿童。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于第一类疫苗，市民如无禁忌，应当接种本疫苗。我省提供免费的流脑疫苗。

【接种程序】接种2剂，3周岁、6周岁各接种1剂。

【不良反应】个别人可能有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需要特殊处理，可自行缓解。必要时对症治疗并与接种医生联系。

【禁忌】癫痫、惊厥及过敏史者；脑部疾患、心肾疾病及活动性结核者；急性传染病及发热者暂缓接种。

【注意事项】接种后应在接种单位留观30分钟。接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈活动。

A群C群流脑疫苗（MCV）预防接种知情书

（第1剂）

接种前家长或监护人应告知/医生应询问下列健康状况：

1.孩子近期是否有发热（>37.5℃）、急性传染病。（）2.孩子以往有无过敏史。（）

3.孩子是否患有癫痫、惊厥、脑病、肾病、心肝病及

接活动性结核等严重疾病。（）

种4.孩子有无该疫苗说明书所列的其它禁忌症。（）单 位5.除上述所列之外的其他不适

盖

章本人已在预防接种人员帮助下，详细阅读了《预防接 处种告知书》，关于本疫苗的品种、注意事项、接种效果、禁忌及可能出现的反应等内容已经享受知情权。是否知情：是□

否□

监护人签名：

接种日期：

****年**月**日

A群C群流脑疫苗（MCV）预防接种告知书

【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）由脑膜炎双球菌引起，通过呼吸道传播。该病有发病急、变化快、危害大的特点。流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病以儿童为主。该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。其临床主要表现是高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征严重者可有败血症休克及脑实质损害。脑膜炎双球菌分为13个血清群，常见的有A、B和C群。接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。

【推荐受种者】3周岁以上儿童。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于第一类疫苗，市民如无禁忌，应当接种本疫苗。我省提供免费的流脑疫苗。

【接种程序】接种2剂，3周岁、6周岁各接种1剂。

【不良反应】个别人可能有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需要特殊处理，可自行缓解。必要时对症治疗并与接种医生联系。

【禁忌】癫痫、惊厥及过敏史者；脑部疾患、心肾疾病及活动性结核者；急性传染病及发热者暂缓接种。

【注意事项】接种后应在接种单位留观30分钟。接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈活动。

A群C群流脑疫苗（MCV）预防接种知情书

（第2剂）

接种前家长或监护人应告知/医生应询问下列健康状况：

1.孩子近期是否有发热（>37.5℃）、急性传染病。（）2.孩子以往有无过敏史。（）

3.孩子是否患有癫痫、惊厥、脑病、肾病、心肝病及

接活动性结核等严重疾病。（）

种 单4.孩子有无该疫苗说明书所列的其它禁忌症。（）位5.除上述所列之外的其他不适

盖

章本人已在预防接种人员帮助下，详细阅读了《预防接 处种告知书》，关于本疫苗的品种、注意事项、接种效果、禁忌及可能出现的反应等内容已经享受知情权。是否知情：是□

否□

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接种日期：

****年**月**日

乙脑减毒活疫苗（JEV）预防接种告知书

【疾病简介】流行性乙型脑炎（简称乙脑）是由乙脑病毒经蚊子传播的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病，夏秋季发病较多。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者常出现中枢性呼吸衰竭，病死率较高，可残留有明显后遗症。接种乙脑疫苗是预防乙脑的有效手段。

【推荐受种者】≥8月龄人群。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于第一类疫苗，市民如无禁忌，应当接种本疫苗。我省提供免费的乙脑疫苗。

【接种程序】接种2剂，8月龄、2岁各接种1剂。如遇乙脑疫情，可对人群进行应急接种。

【不良反应】个别人可能有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需要特殊处理，可自行缓解。必要时对症治疗并与接种医生联系。

【禁忌】发热，急性传染病，中耳炎，活动性结核或心肝肾疾病者；体质衰弱，有过敏或癫痫史者；先天性免疫缺陷，近期或正在进行免疫抑制剂治疗者；妊娠期妇女。

【注意事项】接种后应在接种单位留观30分钟。使用免疫球蛋白后3个月内避免接种，以免影响效果。目前没有证据显示接种本疫苗会影响胎儿健康，但建议育龄期妇女接种疫苗后3个月内避免怀孕，孕妇避免接种。乙脑减毒活疫苗（JEV）预防接种知情书

（加强免疫）

接种前家长或监护人应告知/医生应询问下列健康状况：

1.孩子近期是否有发热（>37.5℃）、急性传染病。（）2.孩子以往有无过敏史。（）

3.孩子是否患有免疫缺陷或正在接受免疫球免疫抑制接剂治疗。（）

种4.孩子是否患有中耳炎、活动性结核病、心肾及肝脏单等疾病或体质异常虚弱。（）

位5.孩子有无该疫苗说明书所列的其它禁忌症。（）盖6.除上述所列之外的其他不适

章

处本人已在预防接种人员帮助下，详细阅读了《预防接种告知书》，关于本疫苗的品种、注意事项、接种效果、禁忌及可能出现的反应等内容已经享受知情权。是否知情：是□

否□

监护人签名：

接种日期：

****年**月**日

脊灰减毒活疫苗（OPV）预防接种告知书

【疾病简介】脊髓灰质炎（以下简称“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。接种脊灰疫苗是预防脊灰的有效手段。

【推荐受种者】≥2月龄以上人群。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于第一类疫苗，市民如无禁忌，应当接种本疫苗。我省提供免费的OPV疫苗。

【接种程序】2、3、4月龄、4岁各服用一剂。

【不良反应】一般无不良反应，个别人可能有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。一般不需要特殊处理，必要时对症治疗并与接种医生联系。

【禁忌】发热、患急性传染病、免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗者及孕妇。

【特别提示】接种脊灰减毒活疫苗可能发生罕见的疫苗相关麻痹，并留有残疾。世界卫生组织估计，接种后发生疫苗相关麻痹的概率约为1/300万-1/500万。有肛周脓肿病史者、免疫缺陷者和正在使用免疫抑制剂者建议使用脊灰灭活疫苗。

【注意事项】接种后应在接种单位留观30分钟。使用免疫球蛋白后3个月内避免接种，以免影响效果。服用脊灰减毒活疫苗应在停止哺乳30分钟后进行，服用脊灰减毒活疫苗后30分钟内避免进食温度超过37℃的食品。

脊灰减毒活疫苗（OPV）预防接种知情书

（第剂）

接种前家长或监护人应告知/医生应询问下列健康状况：

1.孩子近期是否有发热（>37.5℃）、急性传染病、腹泻（一日大便超过4次）。（）

2.孩子以往有无牛乳制品过敏史或变态反应。（）

接3.孩子有无免疫缺陷症或正在接受免疫抑制剂治疗。种单（）

位4.儿童是否有肛周脓肿病史。（）

盖5.孩子有无该疫苗说明书所列的其它禁忌症。（）章6.除上述所列之外的其他不适

处

本人已在预防接种人员帮助下，详细阅读了《预防接种告知书》，关于本疫苗的品种、注意事项、接种效果、禁忌及可能出现的反应等内容已经享受知情权。是否知情：是□

否□

监护人签名：

接种日期：

****年**月**日