南通市通州区新型农村合作医疗参合指南_新型农村合作医疗系统

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南通市通州区2014年度新型农村合作医疗参合指南

一、本区范围内农村在籍居民（含农村户籍中小学生、外出务工人员）以户为单位参合，按照规定已参加其他基本医疗保险的人员不再参合。居住在城区以外未参加城镇基本医疗保险的城镇居民，以户为单位自愿参合。在新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵、停止参加其他基本医疗保险的农村居民（凭相应医保经办机构出具的证明），可中途参合，并在缴费满两个月后开始享受新农合补偿待遇。婴儿出生之日起十五个工作日内，父母为其申请参合的，其自出生之日起产生的医药费用纳入新农合补偿范围。鼓励参合人员以户为单位自愿参加新农合补充保险。

二、参合人员有权按照规定享受医药费用补偿，有权查询、核对自己缴费以及获得补偿情况，有权了解新农合基金的筹集与使用情况，有权参与新农合监督管理，享有法律、法规规定的其他权利。同时也应履行下列义务：以户为单位按时足额缴纳个人费用，自觉遵守新农合政策规定和规章制度，在就医和获得医药费用补偿时如实提供个人相关资料和信息，履行法律、法规规定的其他义务。

三、2014年度，新农合人均筹资标准不低于480元，其中，个人缴费100元。合作医疗个人缴费由各镇、村（居）负责组织筹集，收取参合资金必须及时开具财政部门印制的专用票据，详细填写家庭所有参合人员姓名等内容，交参合人员妥善保管。

四、2014年度，区、镇、村定点医疗机构门诊报销比例统一为30%，当日报销封顶20元，年度个人报销封顶160元，达到封顶额后门诊就诊费用由个人自付。参合人员因患终末期肾病透析治疗及相关药品费用、恶性肿瘤放化疗和白血病治疗的门诊费用，可视作住院费用按比例结报。肝（肾、骨髓）移植后续使用抗排异药物的门诊费用，年限额一次性补偿6000元。白内障门诊手术治疗、重症肝硬化、重症糖尿病、慢性乙型活动性肝炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、癫痫病、结核病、精

神分裂症、类风湿性关节炎、肝豆状核变性、帕金森氏病、骨髓增生异常综合症、肺源性心脏病、Ⅲ期高血压病、脑卒中后遗症的门诊费用，全年超过300元以上的部分按40%比例补偿，年补偿限额均为1500元。同时患两种以上一般特殊病种年累计补偿上限为2500元。住院费用和特殊病种门诊费用年补偿限额12万元。申请特殊病种门诊费用报销，必须经区级以上医院确诊、在一级以上医院发生的与该疾病治疗相关的医药费用，由本人或其家属凭身份证、门诊病历、用药附方或清单、有效发票等，于年底到本镇新农合结报点申请报销。

五、参合人员住院报销起付线镇卫生院和中心医院300元、区级医院500元、区外医院1000元。对符合补偿政策范围的住院医药费用，扣除起付线后实行分段累进计算补偿，镇卫生院 300元以上报销80%，中心医院、区级医院起付线至1000元报销40%，1001元以上中心医院（含区第二人民医院）报销72%、区级医院报销68%、区外特定医院报销60%、区外非特定医院报销50%。区外住院治疗入院前3天内发生的与住院病情相关的门诊检查费用纳入报销范围。参合对象年度内在同一级别医院两次以上住院只需负担一次起付线，在同一起付线医院住院医药费用实行累计结算。超过次年3月底申报医药费用补偿的，按原有补偿标准的80%补偿。

六、当按住院补偿标准计算的补偿金额小于保底补偿金额时，按照下列标准实行保底补偿(不含意外伤害补偿)：单次申报医疗费用总额1000-40000元报销30%、40001-100000元报销35%、100001元以上报销40%。未纳入农村儿童两病医疗救治范围的白血病、先心病的保底补偿在上述比例基础上再提高10个百分点，累计住院补偿费用不超过当年封顶线。

七、按规定纳入医疗救治范围的儿童先天性心脏病患者限定费用标准内的费用，新农合报销90%（含符合医疗救助条件者民政部门补助的20%）；儿童白血病医疗救治费用按通卫〔2011〕99号文件规定报销。新纳入重特大疾病保障范围的病种，按省、市、区相关规定报销救治费

用。

八、新农合大病保险保障对象为当年度参合人员，利用人均30元新农合基金为所有参合人员投保，大病保险对新农合和医疗救助补偿后个人负担的合规医疗费用超过15000元以上的部分，分段按比例支付，年补偿限额15万元。参合患者住院联网结算定点医院即时结报，未即时结报的到户籍所在镇新农合结报点同步申请新农合和大病保险补偿。参合人员必须在住院的次年6月30日之前办理大病保险补偿，超过规定时间的不再受理。

九、为规范医疗服务行为，控制费用不合理上涨，提高参合人员受益水平，区内定点医疗机构对阑尾炎等20个（镇卫生院12个）无严重并发症、合并症的手术病种实行单病种限额结算，参合人员在限额费用标准内按规定比例支付个人自付费用，超过部分的费用由经治医院承担。具体政策规定可通过网站查阅、电话咨询、医院宣传等渠道了解。

十、参合对象凭身份证（成年人）或户口簿（未成年人）在区内自主选择定点医院就诊，出院时由医院按规定结算并垫付补偿金。区外住院治疗的，凭身份证（原件及复印件）或户口薄（尚未办理身份证的）、住院发票原件、住院费用清单、出院小结、在当地农商行（信用社）办理的通存通兑活期储蓄存折复印件等材料到本镇新农合结报点申请办理补偿手续（外伤患者还需提供入院记录、村委会外伤原因证明材料）。镇结报点设在政府所在地医院，金沙镇、开发区至区新农合结算中心（金沙镇新金西路66号）申请报销，石港镇至当地人寿公司营销服务部申请报销。

十一、为合理引导病人流向，提高合作医疗基金使用效率，将区外46家医院作为我区参合人员因病情需要去区外就诊的特定医疗机构。南通市：通大附院、一院、三院、中医院、肿瘤医院、二院、六院、四院、眼病医院、瑞慈医院；南京市：省人民医院、省中医院、军区总医院、鼓楼医院、省皮防院、南医大第二附院、南医大眼科医院、东南大学中大医院、儿童医院、第一医院、脑科医院、明基医院、爱尔眼科医院、省中西医结合医院、博大肾科医院、解放军四五四医院、解放军八二医院、武警江苏总队医院；苏州市：苏大附属第一医院、儿童医院；上海市：中山医院、瑞金医院、长海医院、长征医院、华山医院、东方肝胆医院、肿瘤医院、复旦大学附属儿科医院、交大附属第一人民医院、仁济医院、新华医院、儿童医院、肺科医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、儿童医学中心、远大心胸医院。参合人员确需到南通市以外的特定医疗机构就诊的，必须由有权出具转诊证明的区内定点医院（区人民医院、中医院、第二人民医院、第三人民医院、二甲人民医院、第六人民医院、第七人民医院、第八人民医院、兴仁镇卫生院）填写转诊意见书，经医院分管院长签字盖章后，到户口所在镇结报点办理转诊登记手续，报区新农合结算管理中心核准备案。患者未经转诊登记自行外出就诊或到市外非特定医疗机构住院治疗的，医药费用补偿比例降低5%（含保底补偿）。参合对象因病情急、危、重等特殊原因，在市外医院就诊的，应当在就医之日起十五个工作日内补办登记备案手续。长期外出务工人员务工期间发生的医药费用，提供村委会出具的外出务工证明的按相关规定报销。

十二、对符合计划生育政策住院分娩的农村参合孕产妇，按平产每人200元、剖宫产每人300元的标准给予定额补助。在区内住院分娩补助定点医院住院分娩的由医院即时补助，在区外住院分娩的按规定提供有关材料向镇卫生所申报补助。

十三、不属于新农合报销范围的主要包括：会诊费、体检费、输血费、救护车费等费用；计划生育手术及并发症、后遗症，各种美容、整形等费用；违法犯罪、自我伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、有第三方责任的意外伤害等发生的医药费用；超出物价部门规定项目和标准收取的费用，以及超出区合管委确定的新农合基本药物目录和诊疗服务项目目录的医药费用。

十四、参合对象在生产生活中发生的无第三者责任的意外伤害，经通州人寿公司调查核实确认后，按疾病补偿标准的50%报销。意外伤害

病人出院后一个月内向镇结报点申请补偿，逾期按原有补偿标准的80%补偿。

十五、参合人员外出务工或求学，按国家规定参加当地的基本医疗保险后，在同一结算年度内，自转保之日起，按照就高原则享受基本医疗保险待遇，不再享受合作医疗补偿待遇。

十六、参合人员可以通过卫生部网站（http://）、省卫生厅网站（http://）、中国通州网站（http://）和本地广播、报纸、电视及区新农合管理部门印发的宣传资料等途径来了解有关新农合政策规定，维护好自身的合法权益；也可以电话咨询新农合政策或举报新农合工作中的违纪违规行为（区合管办：86528894区新农合结算管理中心：86516806）。

通州区新型农村合作医疗管理委员会办公室

2013年10月