中国颅脑创伤脑保护药物指南_颅脑损伤的脑保护措施

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《中国颅脑创伤脑保护药物指南》正式发表

[打印] [关闭] 作者：[江基尧] 发布时间：[2008-11-10]

颅脑创伤病人的福音

——中国颅脑创伤病人脑保护药物治疗指南发布

《指南》出炉的动因及意义

颅脑创伤占全身创伤发生率排第二位，但致死率和致残率却位居第一位。美国每年发生颅脑创伤的人数约占总人口的2%，而我国每年大约有60万颅脑创伤病人，其中死亡约10万人，颅脑创伤已成为发达国家儿童和青年人伤病致死的首要因素。随着我国国民经济和道路交通的快速发展，颅脑创伤的发生率也在逐渐上升，已成为国家严重的公共卫生问题。颅脑创伤病人通常存在意识丧失、运动神经功能障碍、记忆功能障碍和精神功能异常。为了挽救病人的生命，神经科医师不惜绞尽脑汁给病人使用各种脑保护药物，期盼能够促进病人脑功能的恢复。但是，目前我国医院之间颅脑创伤救治水平差距很大，治疗方法不够规范和合理，认识上亦有差异，尤其现在临床使用的大量药物是否有效？如何正确选用药物存在着很大的盲目性，此刻临床急迫需要国家和学术组织出面干预或规范用药环节，由此中国颅脑创伤病人脑保护药物治疗指南（以下称指南）应运而生。

迄今为止，全世界神经科学家、临床医师和药厂都在通力合作，力争把通过长期实验研究发现的大量能够促进神经功能恢复的药物，逐步过渡到临床应用研究。国外学者已经采用医学循证方法，将200多种脑保护药物用于治疗急性颅脑创伤病人，但未能发现任何一种临床有效的药物，其中包括现今临床常用的谷氨酸拮抗剂、自由基清除剂、钙离子拮抗剂、镁离子、大剂量激素等。我们知道，颅脑创伤病人救治过程中除了抢救时间要快之外，更重要的工作是如何合理化、规范化地使用有效的脑保护药物。因此，为了指导我国神经外科医生正确使用脑保护药物，减少颅脑创伤病人不良反应，减轻国家和病人的医疗负担，提高治疗效果，10月28日中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会在中华神经外科杂志上首次发布了中国颅脑创伤病人脑保护药物治疗指南。在中国工程院院士王忠诚教授和中国神经损伤专家委员会主任委员江基尧教授领导下，组织全国30多位专家，从国际Ⅰ级临床循证医学证据出发，在对目前临床常用脑保护药物的疗效作出科学、客观评价的同时，专家委员会对这些药物分别划分为强烈不推荐使用、不推荐使用、慎重使用和推荐使用4个等级的指导意见。

脑保护药物使用的循证医学证据

《指南》报告了国内外一些权威机构对上述药物治疗颅脑创伤的最新研究结果。英国《柳叶刀》杂志发表的10008例颅脑创伤病人对照使用大剂量激素研究结果令人震惊：5007例急性颅脑创伤病人伤后8小时内给予大剂量甲基强的松龙治疗（48小时总剂量21.2g），另5001例同样伤情病人给予安慰剂作为对照组，结果发现激素用药组死亡率为21.1%，而安慰组死亡率仅为17.9%。该杂志发表的美国7个医学中心使用镁离子研究报告显示，硫酸镁对急性颅脑创伤病人不仅无效，甚至有害。白蛋白本是临床治疗急性颅脑创伤脑水肿的常用药物，但不适当大剂量使用会有害的。《新英格兰医学》杂志报告的国际多中心临床研究得出的结论是：全程使用大剂量白蛋白（4％白蛋白液体）补液只会增加重型颅脑创伤病人的死亡率。欧洲和美国70个中心Ⅲ期大规模临床试验结果证明，谷氨酸拮抗剂治疗重型颅脑创伤病人无效。国际多中心对自由基清除剂的研究表明，它对急性颅脑创伤病人疗效不佳；同时对另一种强大的自由基清除剂——聚乙烯包裹超氧化物岐化酶的研究结果显示，治疗重型颅脑创伤病人GOS评分稍有提高，但无统计学意义。

《指南》还报告了欧洲和国际多中心长达12年共四期对钙离子拮抗剂——尼莫地平（尼莫同）的研究，Ⅰ、Ⅱ期都证明对颅脑创伤病人无效，但发现对外伤性蛛网膜下腔出血有效，Ⅲ期研究也表明有效。随后在13个国家35家医院进行的大样本研究中发现，该药对外伤性蛛血也无任何治疗作用。

《指南》指出，由于缓激肽拮抗剂试验证实，其治疗效果和安全性都较差，现已终止该项目的临床研究。被终止试验的还有线粒体功能保护剂。关于多肽类营养药物尚未经严格的随机双盲多中心对照研究，因此对其治疗颅脑创伤病人的确切疗效还无法做出科学判断。

专家对10类药物使用提出意见

在借鉴国外颅脑创伤循证医学的分析基础之上，结合我国的基本国情和临床诊治实际情况，中国神经创伤专家委员会对以下10类药物提出如下意见：对超大剂量激素、镁制剂和超大量白蛋白提出了强烈不推荐使用的意见；而常规剂量按药典使用。对尼莫地平、谷氨酸受体拮抗剂、自由基清除剂、缓激肽拮抗剂和线粒体功能保护剂不推荐使用。因多种肽类脑神经营养药物治疗颅脑创伤病人的疗效缺乏Ⅰ级临床循证医学证据，建议慎重使用。对经长期临床应用证明无不良反应，且价格便宜，药理作用明确的三磷酸腺苷、辅酶A、维生素B6和维生素C，建议推荐使用。

另外，鉴于国际前瞻性随机双盲多中心临床对照研究的药物剂量明显超过我国临床实际使用剂量，专家委员会建议国内医师，应依据我国《药典》规定，合理选择和使用上述脑保护药物。

当然，颅脑创伤病人临床治疗是一个长期复杂的难题，不可能在短时间内取得突破性进展。但是随着临床医学不断进步，药物治疗颅脑创伤病人的Ⅰ级临床循证医学证据将不断增加，《指南》也将不断修改完善，并及时客观反映将来神经外科和神经科学领域最权威的科学结论，以造福我国颅脑创伤病人。同时，临床医护人员要严格落实中国颅脑创病人脑保护药物治疗指南，坚持规范、合理和科学的使用，只有这样，我国颅脑创伤病人整体救治水才能迈上一个新的台阶。（健康报记者匡远深整理）