尿路感染讲稿_尿路感染患者
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尿路感染讲稿
根据教学大纲的要求，同学们①掌握尿路感染的分型、临床表现、诊断与鉴别诊断② 熟悉尿路感染的治疗疗程与并发症③了解尿路感染的发病机制。我将分八个方面进行阐述。什么是尿路感染：由各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。肾脏病学专著：定义：病原体侵犯尿路粘膜或组织引起的尿路炎症。各种病原体可以指细菌、真菌、支原体、病毒、寄生虫等均可以引起尿路感染，教科书上主要叙述的是细菌感染引起的尿感。尿感是临床常见病和多发病，是所有病原微生物感染中最常见的临床类型，尿感的诊治费用也非常昂贵。如美国每年治疗尿感的费用高达10亿美元，近年耐药菌株逐年增多。尿感可发生在从婴儿到老年的各个年龄段，多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下、肾移植及尿路畸形者。尿路感染的分类：根据感染发生的部位可分为上尿路感染和下尿路感染。以输尿管膀胱入口处为界。前者包括肾盂肾炎，后者主要为膀胱炎。按有无尿路功能和结构的异常分为： 非复杂性UTI，复杂性UTI。复杂性因素包括：尿路器质性梗阻：肿瘤、结石、畸形；尿路功能性梗阻：脊髓损伤、糖 尿病等引起神经源性膀胱；肾实质损害：多囊肾、肾移 植、糖尿病肾病。按病程分为：急性，慢性。根据尿感是初发还是再发，可分为初发（首次发作）尿感和再发性尿感（6个月内尿感发作>2次或1年内3次）。后者又可分为复发和重新感染。病因及发病机制 病原微生物： 主要是细菌，病毒、真菌、衣原体、支原体及滴虫可见。非复杂性UTI中，革兰氏阴性杆菌最常见，大肠埃希菌约占80-90%，其次是表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、异常假单胞菌及粪肠球菌.复杂性或复发性UTI中，大肠埃希杆菌不足50%，则多为粪链球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、假单胞菌等；变形杆菌常见于伴有尿路结石者，铜绿假单胞菌多见于尿道器械检查后，金黄色葡萄球菌常见血源性尿感。感染途径：
上行感染：95%。大肠杆菌为主。多发生于尿道插管、尿路器械检查及性生活后，抵抗力低下及尿流不畅更易发生。病原菌
尿道
膀胱
输尿管
肾盂
血源性感染：3%。继发于全身败血症或菌血症。病变多为双侧性，容易发生于尿路阻塞、衰弱或免疫抑制的个体。金黄色葡萄球菌多见
直接感染：周围器官、组织感染
淋巴道感染：盆腔和下腹部器官感染，从淋巴道感染泌尿系统 防御机制(见课件表格)： 易感因素（见课件表格）：
致病性:一定种类的病原菌在一定的条件下，能在宿主体内引起感染的能力
毒力：病原菌致病力的强弱程度，是量的概念，同一细菌的不同菌株，其毒力不一样 流行病学：
女性发生率高于男性，比例约8:1。女性一生中会发生一次尿感。未婚女性发病率占2%，已婚女性发病率占5%，孕妇发病率占7% 老年女性发病率占10%，男性极少发生，50岁以上因前列腺肥大，尿流不畅，发生率增加，老年患者多为无症状菌尿
为什么女性尿路感染发生率比男性高呢? 病理：急性膀胱炎：膀胱粘膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血、水肿、炎细胞浸润。急性肾盂肾炎：单侧或双侧，粘膜充血、水肿，白细胞浸润，并可形成微小脓肿；肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，管腔中脓性分泌物、炎性细胞、管型等形成。严重者肾锥体、肾乳头坏死。肾间质水肿、炎细胞浸润。慢性肾盂肾炎：双侧肾脏病变不对称，肾体积缩小、表面凹凸不平；肾实质变薄，肾盂扩大、畸形；严重者形成固缩肾。肾小管萎缩，肾间质淋巴单核细胞浸润伴不同程度纤维化 临床表现：
急性膀胱炎：A:尿路刺激征(尿急,尿频,尿痛)B:一般无全身症状，偶有发热，体温
C:全身症状轻D:尿液常浑浊，可出现血尿（约30%）E:致病菌多为大肠埃希菌
急性肾盂肾炎：全身感染症状明显，发热（﹥38.0度）寒战，恶心、呕吐，肌肉酸痛。尿路刺激征可有可无；腰痛，肾区叩击痛（上输尿管点，肋脊角）有压痛；尿中白细胞管型、革兰染色可见细菌；部分患者血培养可出现革兰染色阴性杆菌败血症。慢性肾盂肾炎：临床表现复杂，不典型。一半以上可有急性肾盂肾炎病史；不同程度低热、排尿不适、腰部酸痛；肾小管损伤:夜尿多、低渗和低比重尿；急性发作时类似急性肾盂肾炎。无症状性细菌尿：
有真性细菌尿而无尿感症状，常尿检时发现； 多见于老年人和孕妇，超过六十岁的妇女可达10％；
菌尿可来自膀胱或肾，致病菌多为大肠杆菌，患者可长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿；
细菌尿本身不会影响老年人寿命，如不治疗，约20%会发生急性肾盂肾炎 并发症
肾乳头坏死：肾乳头及其临近肾髓质缺血性坏死；
常发生于严重糖尿病、止痛剂肾病、痛风性肾病的UTI，可并发G-杆菌败血症，可导致急性肾衰；剧烈腰痛、高热、血尿；静脉肾盂造影可见特征性肾乳头环形征； 肾周围脓肿
由严重肾盂肾炎直接扩展而来；G-杆菌引起，好发于DM、尿路梗阻； 持续高热、单侧腰痛明显，健侧弯腰加剧, 腰肋点压痛叩痛，伴活动受限。
实验室和辅助检查：
尿常规：尿色清或混浊，可有腐败气味 血尿,均一性红细胞尿 尿比重低下
白细胞尿（白细胞﹥5个/HP）白细胞脂酶阳性 亚硝酸盐阳性
注意：标本清洁、新鲜、药物影响 准确留取3小时尿液，立即进行白细胞计数 正常人尿中白细胞
> 3*105个/小时为阳性 介于二者之间为可疑 是诊断尿感的关键性手段 清洁中段尿沉渣涂片镜检细菌
涂片革兰染色，油镜检查，1个细菌／HP 未检测到细菌也不能排除尿路感染的诊断 尿细菌培养+计数 清洁中段尿
真性菌尿：清洁中段尿定量培养≥105/m1，可确诊尿路感染 可疑阳性：104-105/m1 污染：
从导管获得的尿液标本细菌含量102/m1,也提示真性菌 细菌学检查 假阳性：
①标本收集不规范，标本被污染 ②标本在室温放置>1h ③检验技术有误 假阴性：
①近7天内使用抗生素 ②尿液停留
血常规：急性肾盂肾炎时白细胞升高，中性粒核左移 肾功能：慢性肾盂肾炎肾功能受损时GFR↓，血肌酐↑
影像学检查：X线检查：腹部平片、IVP IVP适应症：女性尿感经7～10天抗菌治疗无效者，或再发性尿感，而首发者不做，可行B超检查，了解尿路梗阻；男性首次尿感。MRI、超声、放射性核素等
UTI的诊断流程：
有典型的尿路刺激征，符合下列指标之一者，可确诊UTI 新鲜中段尿沉渣革兰染色油镜>1个菌/视野
新鲜清洁中段尿培养≥105/mL 膀胱穿刺查到细菌
无典型的尿路刺激征，两次新鲜清洁中段尿培养≥ 105 /mL（真性菌尿）为同一菌种 定位诊断： 根据临床表现定位
明显全身感染症状、明显腰痛、腰肋点压痛、叩痛 根据实验室检查定位 尿中白细胞管型 膀胱冲洗后尿培养阳性 尿NAG酶升高 尿渗透压降低
目前还没有一种令人满意的实验室定位方法。慢性肾盂肾炎诊断标准： 有反复UTI病史
肾脏形态异常：肾脏表面凹凸不平且双侧大小不 静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形缩窄 合并肾小管功能损伤
鉴别诊断：尿道综合征、泌尿系结核、慢性肾小球肾炎 治疗： 一般治疗：
多饮水、勤排尿，去除易感因素，碱化尿液。抗感染治疗： 抗菌素应用原则： 选用致病菌敏感的抗菌素； 抗生素在尿液和肾内的浓度高； 肾毒性小、副作用小；
单一用药治疗失败、严重感染、混合感染或出现耐药菌株时，应联合用药；
不同类型的尿路感染给予不同的治疗时间。急性膀胱炎： 单剂量疗法
氧氟沙星0.4-0.6g，一次顿服；阿莫西林1.0，一次顿服；STS单剂 短疗程疗法
目前推荐的疗法。
喹诺酮类、半合成青霉素、头孢类，任选一种，连用3天
合并妊娠或糖尿病的患者:7天
对于妊娠妇女、老年患者、糖尿病、机体体抗力低下、男性患者应持续应用7天
初发、无明显全身症状：口服有效抗菌药物14天
严重、全身感染症状明显：静脉、联合应用敏感抗菌药。治疗后好转，热退3天后改为口服抗生素
慢性肾盂肾炎常为复杂性尿路感染，关键是积极寻找并去除易感因素 再发性尿路感染
重新感染：指治疗后症状消失，尿菌阴性，停药6周后再次出现真性细菌尿，细菌种类与上次不相同。治疗与首次相同。半年内发生2次以上，可用长程低剂量抑菌治疗
复发：是指治疗后症状消失，尿菌阴性，停药6周内再次出现菌尿，细菌种类与上次相同。去除诱因，疗程不
一般无症状菌尿造成进行肾损害少见，也不会出现肾功能衰竭，因此一般不需治疗；
治疗指征：孕妇、学龄前儿童、曾出现有症状感染者、肾移植尿路梗阻及其他尿路复杂情况者。妊娠期尿感：
治疗选用毒性小的抗菌药物，如阿莫西林、头孢菌素等。急性膀胱炎治疗时间3-7天。急性肾盂肾炎疗程2周。
反复发生尿感者，可用呋喃妥因长程低剂量抑菌治疗。儿童尿感：
注意有无膀胱输尿管返流与肾脏疾病，必要时静脉肾盂造影检查。单纯下尿路感染治疗时间7-14天。
肾盂肾炎选择广谱抗生素静脉给药，体温正常24-48小时改口服治疗，总疗程1-3个月。
肾盂肾炎选择广谱抗生素静脉给药，体温正常24-48小时改口服治疗，总疗程1-3个月。导管相关性尿感： 无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗；
治疗对象：有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者，首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管，根据细菌培养及药敏结果选用抗生素，经验治疗方案同复杂性尿路感染；
念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B。静脉继以口服总疗程14天。
治愈
症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性。治疗失败
治疗后尿菌仍阳性；或治疗后尿菌阴性，但2周或6周复查尿菌转为阳性，且为同一菌株。预防
坚持多饮水、勤排尿，是最有效的预防方法 注意会阴部清洁
尽量避免尿路器械的使用，必需应用时，严格无菌操作 如必须留置导尿管，前3天给予抗生素可延迟尿感的发生
与性生活有关的UTI，应于性交后立即排尿，并口服一次常量抗生素 膀胱输尿管反流者，要二次排尿
