7.)1二等(Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物合理应用的评价)_围手术期抗菌药物答案

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Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物合理应用的评价

杨旭 王少华 孙福生

摘 要

目的：通过对我院外科围手术期抗菌药预防性应用的干预性研究,为临床抗菌药的应用和管理提供依据。方法：抽取我院2009年3月298份出院病历（干预前）及2009年9月284份出院病历（干预后），进行干预前后围手术期预防性应用抗菌药物合理性对照研究。结果：经临床药师干预，围手术期预防用药在适应证、药物选择、用法用量、超权限应用抗菌药物、溶媒选择、给药途径、联合用药、给药时机、不良反应的发生和禁忌证方面均明显提高（P＜0.05）；住院药品总费用占总住院费用的比例由46.38%降至34.89%，抗菌药物总费用占总住院费用的比例由11.97%降至8.79%；人均预防用时间和人均住院天数分别下降了2.15 d和3.87 d。结论：在医院内制定规范的围手术期预防用抗菌药物干预措施，使之具有可行性和有效性，并为临床药师走向临床指导临床合理用药，提供一套行之有效的工作模式。

关键词

临床药师；围手术期；抗菌药物；合理用药干预

随着新医改的推行和医院药学的发展及工作模式的改变，临床药学学科应运而生，临床药师深入临床工作是临床药学工作的重要内容和主要实施方式。以药物应用的安全、有效、经济为主要内容的合理用药，对医、药、患任何一方都有着非同寻常的重要意义，也是医药学发展和国家医疗卫生改革的迫切需要。

目前，我国抗菌药物滥用现象较突出

[1，2]

*

#

（青岛市市立医院，青岛市 266011），由此带来了细菌耐药、真菌感染和患者经济负担增加等问题。作为卫生部抗菌药物临床应用监测网的成员单位之一,我院也一直积极参与抗菌药物的临床应用监测。特别是加强围手术期预防应用抗菌药物的管理,遏止抗菌药物的滥用,对增强临床医师合理用药意识,提高预防感染水平,确保患者安全、有效、合理、经济用药具有重要的意义。我院临床药师按照《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》）和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称“38号令”）要求，针对外科围术期预防用药不合理情况进行了干预。现将干预前、后的用药情况进行比较分析。1 资料与方法 1.1 资料来源

抽取我院2009年3月（干预前）298例及2009年9月（干预后）284例外科Ⅰ、Ⅱ类切口手术患者病例，涉及普外科、骨外科、妇科、产科、神经外科、肝胆外科、泌尿外科、胸外科等8个科室。1.2 病例入选条件

入选的手术病例要求为非恶性肿瘤、无合并感染者。1.3 合理性评价标准

调查前设计好调查表及评价表，其中调查表包括住院号、科室、住院时间、年龄、性别、[3]

药物过敏史、诊断、手术名称、手术持续时间、切口类型、所用抗菌药物通用名称、用法用量、用药时间、住院总费用、药品总费用和抗菌药物总费用。外科手术切口按国际外科手术与种类标准进行分类，参考《指导原则》和“38号令”制定评价标准（具体见表1），对比干预前后的合理性变化。

表1 外科围术期预防性应用抗菌药物的合理性评价标准

标准 适应证 药物选择 合理 有 正确 正确

不用或术前2 h内 手术时间≥3 h即追加 Ⅰ类切口：24 h内 Ⅱ类切口：48 h内 有指征，联合有协调作用 正确 正确 正确处理 无

不合理 无 不正确 不正确

＞2 h或术前未用术后用 手术时间≥3 h未追加 Ⅰ类切口：＞24 h Ⅱ类切口：＞48 h 无指征或联合应用不正确 不正确 不正确

处理不当，病情加重 有 用法用量 术前给药时间 术中用药 术后用药* 联合用药 用药途径 溶媒体积 发生ADR 禁忌症 1.4 干预措施

1.4.1 组织医院医务部、门诊部、药学部、普外科、呼吸科、小儿科等科室专家成立“合理用药评价专家组”，每月随机抽取出院患者病历进行点评和讨论，对抗菌药物应用中存在问题的科室及个人提出反馈意见，要求临床科室负责人签字存档，并在下一个月对其进行追踪，如仍存在问题通报医务部进行相应的经济处罚。

1.4.2 合理用药评价专家组根据卫生部相关法规及国内、外有关标准，制定Ⅰ、Ⅱ类切口手术围术期预防用抗菌药物的实施细则，并监督其执行情况。

1.4.3 临床药师在全院举行多次讲座，定期对外科医师进行《指导原则》和“38号令”等指南的培训，并把相关的实施细则发放到临床科室。对存在问题较多的科室内部举办有针对性的小型讲座，以达到提高合理用药的目的。

1.4.4 将抗菌药物应用情况纳入每月医疗质量管理考核的标准，对抗菌药物应用不合理的科室给予扣除相应的质控分数，并把本科室抗菌药物应用合理与否纳入科主任年终考核目标之一。

1.4.5 通过查房、会诊、参与病例讨论，对外科围术期预防性用药进行干预，并定期把我院的抗菌药物应用情况、销售情况及耐药情况上报给医院感染科和医务部，给予相应的干预措施。

1.4.6 临床药师参与临床查房，协助医师制订合理的给药方案，根据病情需要调整用药方案、用法用量和用药疗程等；严格控制亚胺培南/西司他丁、美罗培南、万古霉素等特殊级抗菌药物的适应证及用法用量，严把审批关，确保临床安全、合理用药。

1.5 统计分析

采用Excel录入数据，使用SPSS15.0进行统计分析，干预前、后临床数据计数资料采用检验，服从正态分布的计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果与分析 2.1 一般资料

干预前、后患者基本信息统计见表2。

表2 干预前、后患者基本信息统计

干预前组 干预后组

均无明显差异。2.2 抗菌药物应用情况

2.2.1 用药适应证选择 干预前无适应证用药35例/次，无适应证用药者占总例数的11.75%；干预后无适应证用药15例/次，无适应证用药者占总例数的5.28%。比较干预前、2后2组数据=8.02，P＜0.01，差异有高度统计学意义。2病例数/n 298 284

Ⅰ、Ⅱ类切口比例

1：2.0 1：1.9

男女比例 1：2.2 1：2.0

平均年龄/岁 42.90 45.70 由表2可见，干预前、后2组的病例数、手术切口类型比例、男女性别比例及平均年龄2.2.2 各类抗菌药物使用频次排序 干预前、后入选患者不同类别抗菌药物应用品种数、每个品种使用频次及比例统计见表3。

表3 干预前、后患者围手术期抗菌药物预防性使用频次统计

抗菌药物分类 氨基糖苷类 大环内酯类

第1代头孢菌素

头孢菌素 第2代头孢菌素 第3代头孢菌素 第4代头孢菌素

非典型β内酰胺类 加酶抑制剂+青霉素 加酶抑制剂+第3代头孢菌素 喹诺酮类 林可酰胺类 磷霉素 青霉素类 糖肽类 头霉素类 硝基咪唑类

干预前（n=440）

干预后（n=348）

品种数/种 使用频次 比例/%

0 1 3 2 3 0 1 1 0 4 1 1 2 1 1 3

0 66 78 43 24 0 10 3 0 6 1 16 39 1 7 54

0 18.97 22.41 12.36 6.90 0 2.87 0.86 0 1.72 0.29 4.60 11.21 0.29 2.01 15.52

品种数/种 使用频次 比例/% 1 2 2 5 0 1 3 1 1 1 1 2 2 3 32 40 28 76 0 1 21 3 2 43 2 39 4 25 151

0.67 0.67 12.42 8.39 0

25.84 2.35 7.05 1.01 0.67 14.43 0.67 13.09 1.34 8.39 50.67

与干预前比较，干预后抗菌药物使用频次明显下降的品种有硝基咪唑类(下降35.15%)、第3代头孢菌素类（下降18.94%）、林可酰胺类（下降14.14%），而抗菌药物使用频数明显上升的品种有大环内酯类（上升18.30%）、第1代头孢菌素类（上升9.99%）。氨基糖苷类、第3代头孢菌素+加酶抑制剂类、青霉素类和第4代头孢菌素类抗菌药物使用频数未发生明显改变。

2.2.3 各种抗菌药物使用频次排序 在干预前、后2组患者中，围手术期预防性应用抗菌药物频次排序前5位的品种统计见表4。

表4 干预前、后2组患者使用频次排序列前5位的药品统计

干预前（n=440）

排序 1 2 3 4 5 药品名称 奥硝唑 头孢噻肟 替硝唑 克林霉素 头孢硫脒

使用频次 102 68 46 42 38

比例/% 23.18 15.45 10.45 9.55 8.64

干预后（n=348）

药品名称 头孢硫脒 阿奇霉素 奥硝唑 阿洛西林 头孢替安

使用频次 72 66 33 32 25

比例/% 20.69 18.97 9.48 9.20 7.18 由表4可见，干预后预防性应用抗菌药物品种主要集中在青霉素类和第1、2代头孢菌素菌素类，且奥硝唑的使用频次明显下降（下降13.70%），但阿奇霉素的使用频次明显提高，居第2位。

2.2.4抗菌药物联用情况 干预前、后患者联合用药情况统计见表5。

表5 预防性应用抗菌药物联用情况统计

一药单用 二联用药

显著。

2.2.5 抗菌药物的分级管理 干预前、后围手术期预防性应用非限制、限制及特殊级抗菌药物情况统计见表6。

表6 干预前、后围手术期非限制、限制及特殊级预防性应用抗菌药物情况统计

干预前 干预后 非限制级

品种数/种6

使用频次 30 48

限制级

品种数/种16

使用频次 384 298

特殊级

品种数/种2

使用频次2

干预前（n=298）使用频次 123 153

比例/% 41.28 51.34

干预后（n=284）使用频次 205 68

比例/% 72.18 23.94 干预后入选病例联合用药的比例较干预前明显下降（下降27.40%，P＜0.05），干预效果 由表6可见，在外科围手术期预防性应用抗菌药物方面，干预后非限制级抗菌药物应用率较干预前明显提高，限制级和特殊级抗菌药物应用率明显下降。

2.2.6抗菌药物应用时间 干预前、后人均抗菌药物预防应用时间及平均住院时间统计见表7。

表7 干预前、后人均抗菌药物预防应用时间及平均住院时间统计

干预前 干预后

3.87天。2.3 住院费用

干预前、后围手术期人均抗菌药物费用、人均住院总药品费用及人均住院总费用统计见8。

表8 干预前、后围手术期人均抗菌药物费用、人均住院总药品费用

及人均住院总费用统计 干预前

人均费用类别 抗菌药物总费用 总药品费用 住院总费用 费用/元 1090.49 4223.76 9107.34

占总住院费用的比例/% 11.97 46.38 100.00

干预后

费用/元 767.76 3048.02 8736.23

占总住院费用的比例/%

8.79 34.89 100.00

人均预防用药时间/d

4.81 2.66

人均住院时间/d

13.57 9.70 对干预前、后2组数据的人均抗菌药物应用时间和人均住院时间分别下降了2.15天和由表8可见，干预后较干预前抗菌药物总费用占总住院费用比例下降了3.18%，总药品费用占总住院费用比例下降了11.49%。2.4 术后情况

干预前、后2组病例均为甲级愈合，均无继发医院感染，均未发现与用药相关的严重不良反应的发生。

2.5 具体干预点干预情况

根据表1评价标准，对干预前、后2组预防用抗菌药物的合理性进行评价，其不合理用药的具体情况、例数及所占比例统计见表9。

表9 干预前、后合理用药例数及比例统计

标准 适应证 药物选择 用法用量

超权限应用抗菌药 溶媒选择 给药途径 联合用药

术前

给药时机 术中

术后

干预前（n=298）合理例数/n

263 100 252 262 262 263 216 92 262 151

比例/% 88.26 33.56 84.56 87.92 87.92 88.26 72.48 30.87 87.92 50.67

干预后（n=284）

比例/% 96.13 64.34 95.07 95.77 94.01 95.77 88.73 78.17 95.77 80.28

*******************

合理例数/n

273 183 270 272 267 272 252 222 272 228

χ 8.02 52.73 12.70 7.71 3.83 7.06 20.54 125.75 7.71 52.05

2发生ADR 禁忌证

263 261

88.26 87.58

273 273

96.13 95.77

**

**

8.02 9.41 与干预前比，*P＜0.05,** P＜0.01。

由表9可见，干预后较干预前各项指标均有明显提高，P＜0.05，均有统计学意义。特别是在药物选择、用法用量、联合用药、术前用药、术后用药方面（P＜0.01)。3 讨论

3.1 预防用药指征

围手术期预防用药的主要目的是预防术后切口感染、部位腔隙感染及术后可能的全身性感染。本次调查发现，干预前、后均存在无指征用药现象，例数及所占比例分别为35例（11.74%）和15例（5.28%），说明干预措施效果显著，与国内研究结果相近，但仍高于卫生部的要求。其主要原因为甲状腺全切术和乳腺癌改良根治术均具有创伤性大、切口暴露时间较长、手术范围较大等特点，考虑到有感染的危险，一般于术前30 min预防用药1次；个别科室如神经外科，仍存在如头皮肿物切除术等Ⅰ类切口病例无适应证用药现象，针对这一现象应组织临床药师对其进行围手术期预防用药指导，提高围手术期预防用药的合理性，这也是下一步临床药师干预围手术期预防用药的重点。3.2 药物选择

根据《指导原则》和“38号令”的要求，围手术期预防感染应选用针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物；预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物；选用抗菌药物必须是疗效肯定、安全、应用方便及价格相对较低的品种。统计表明，干预前、后2组药物选择的合理病例比例分别为33.56%和64.34%，具有显著性差异（P＜0.01）。

3.2.1 经比较发现，干预后较干预前第1、2代头孢菌素类药应用比例明显升高，而第3代头孢菌素应用比例明显下降，而应用3代头孢的病历主要集中在肝胆系统和妇科的手术病历，且大部分选药合理。

3.2.2 干预后较干预前大环内酯类药（阿奇霉素）的应用比例由0.67%上升至18.97%，主要是由于2009年5月有多起克林霉素引起的不良反应，我院为慎重起见，故停用了克林霉素。因此，我院产科对β-内酰胺类药物过敏和夜间急症手术无法做皮试的患者行剖宫产术时围手术期预防用药多数选用阿奇霉素，导致干预后较干预前大环内酯类抗菌药物应用率显著上升。

3.3 给药时机及用药疗程

根据《指导原则》规定，在本次调查中，我院临床药师通过广泛宣传，并同医务科和院感科联合加强围手术期预防给药时机的管理，由表10可见，干预后较干预前术前、术中和术后给药时机及用药疗程的合理性显著提高（P＜0.01）。但干预后个别科室仍存在术前1天给药和术后用药时间过长的现象，要求临床药师针对仍存在问题的科室加强干预力度，提高全院围手术期预防性应用抗菌药物的合理性。3.4 预防用药的用法用量

干预前用法用量不合理主要表现在：（1）给药剂量不合理。干预前有超出日规定最大给药剂量现象，如克林霉素单次给药剂量1.2 g，每日2次，；（2）给药频次不合理。主要表

现为头孢菌素类时间依赖性抗菌药物每日给药1次，不符合药代动力学要求，不能达到有效的抗菌作用，易引起细菌耐药。经临床药师干预，上述现象的发生率明显降低，但仍有5例给药频次不合理，表现为磷霉素每日给药1次。经过临床药师针对上述现象给予有针对性的干预，用法用量合理性由干预前的84.56%提高到干预后的95.07%，P＜0.01，差异有显著的统计学意义。3.5 联合用药

清洁手术、清洁-污染手术的预防感染，一般单一用药即可。干预前个别科室出现联合用药抗菌谱叠加的现象，如剖宫产手术，患者有头孢类药物过敏史，选用克林霉素联合硝基咪唑类药如替硝唑或奥硝唑。临床药师发现问题后，及时给予药学干预，提高了抗菌药物应用的合理性。

3.6 住院费用及住院时间

根据世界卫生组织在世界范围内组织的多中心调查表明，医院内抗菌药物消耗金额占药品费用＞30.00%。经临床药师对围手术期预防用药实施干预后，住院药品总费用和抗菌药物总费用占总住院费用的比例分别降低了11.49%和3.18%；总住院时间和抗菌药物应用时间分别下降了3.87d和2.15d，这充分体现了临床药师干预措施的可行性和有效性，表明规范化的给药方案，不仅有效地预防了围手术期感染的发生，同时还减少了患者的住院时间和住院费用，这对降低医疗费用、节约卫生资源有深远的社会意义。

本研究显示，我院制订的干预措施是可行的和有效的，使围手术期预防性应用抗菌药物的合理性得到显著提高，降低了患者的住院时间和费用。同时，也为临床药师参与临床合理用药，与临床医师建立起良好的关系，推动合理用药步伐提供了一套行之有效的方法。但通过研究发现，目前围手术期预防应用抗菌药物还存在着一些不足之处，如部分科室清洁手术无适应证用抗菌药物、术前给药时机不合理、术后用药过长等现象，需要进一步改进，这也是临床药师日后干预围手术期预防应用抗菌药物工作的重点。

参考文献

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*#药师。研究方向：临床药学。电话0532-82789192。E-mail： xuer3321276@163.com 通讯作者：主管药师。研究方向：临床药学。电话：0532-82789192。E-mail： 5666666@126.com